La endocarditis infecciosa (EI) es conocida como la infección del endocardio, el revestimiento interno del corazón, producida por diferentes microorganismos principalmente bacterias. A nivel epidemiológico la EI es poco frecuente, pero en los últimos años su prevalencia ha ido en aumento con una mortalidad de hasta el 30% en 30 días. La colonización y proliferación de estos microorganismos conlleva a su entidad patológica más importante que es la formación de vegetación, por ello es importante un correcto y oportuno diagnóstico debido al aumento de la mortalidad de esta patología. En el siguiente artículo realizamos una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos de artículos en inglés y español dando como resultado diferentes artículos que nos dan a conocer la mortalidad de la endocarditis infecciosa en los últimos 5 años por medio de diferentes estudios, reportes de casos, metanálisis, etc. Por lo que nos permite concluir que el tratamiento y diagnóstico de esta patología son un pilar fundamental para la reducción de la mortalidad de la endocarditis infecciosa.

Palabras claves: endocarditis infecciosa, bacterias, S. aureus, mortalidad, etiopatogenia

Artículo recibido 20 febrero 2024

Aceptado para publicación: 25 marzo 2024

Mortality of Infectious Endocarditis in the Last 5 Years

ABSTRACT

Infective endocarditis (IE) is known as the infection of the endocardium, the inner lining of the heart, caused by different microorganisms, mainly bacteria. At an epidemiological level, IE is rare, but in recent years its prevalence has been increasing with a mortality of up to 30% in 30 days. The colonization and proliferation of these microorganisms leads to its most important pathological entity, which is the formation of vegetation, which is why a correct and timely diagnosis is important due to the increased mortality of this pathology. In the following article we carry out a bibliographic review in different databases of articles in English and Spanish, resulting in different articles that inform us about the mortality of infective endocarditis in the last 5 years through different studies, case reports, meta-analysis, etc. Therefore, it allows us to conclude that the treatment and diagnosis of this pathology are a fundamental pillar for reducing mortality from infective endocarditis.

Keywords: infective endocarditis, bacteria, S. aureus, mortality, etiopathogenesis

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es considerada la inflamación del revestimiento interno de las válvulas y cavidades cardíacas (endocardio), producida por la infección ocasionada por un microorganismo, con mayor frecuencia bacterias y con menor frecuencia es producida por hongos. Este concepto incluye la infección de cualquier material protésico intracardíaco (prótesis valvulares y dispositivos electrónicos intracardiacos) (1).Datos epidemiológicos arrojan que es una enfermedad poco frecuente, cuya incidencia anual oscila entre 3 y 10 casos por cada 100.000 habitantes, siendo el género masculino, el más afectado, sin embargo, con el envejecimiento de la población y el uso cada vez mayor de dispositivos cardíacos implantables y válvulas cardíacas, la epidemiología de la EI ha ido en ascenso y conlleva una mortalidad de hasta el 30% a los 30 días (2).

Tabla 1. Principales microorganismos que causan EI

*Bacterias (90%)*	*Hongos (10%)*
Streptococcus viridans	Candida
Staphylococcus aureus
Streptococos beta-hemolíticos
Staphylococcus epidermidis
actinomycetemcomitans	Aspergillus
Cardiobacterium hominis
Eikenella sp
Kingella kingae

Elaboración propia

En su Etiopatogenia, existen factores relacionados con el huésped (anatomía cardíaca, daño endotelial previo,sistema inmune) que predisponen a presentar EI. Asimismo, una amplia gama de microorganismos (Tabla 1) de los que se destacan los bacilos Gram negativos del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae y K. denitrificans, y otros. pese a esto, se han informado que Staphylococcus aureus es ahora la causa más prevalente de EI en la mayoría de los estudios con aproximadamente el 26,6% de todos los casos, seguido por los estreptococos del grupo viridans con el 18,7%, otros estreptococos con el 17,5% y los enterococos con el 10,5% (3).Estos agentes patógenos pueden invadir el endotelio vascular, utilizando diferentes mecanismos patogénicos, algunos de estos han sido relacionados con la atención sanitaria y se reporta que representan actualmente entre el 25% y el 30% de los nuevos casos de endocarditis notificados (4).

Figura 1. Gran vegetación que asienta sobre el velo posterior de la válvula mitral

Tomado de:D. García-Arribas, C. Olmos, D. Vivas* e I. Vilacosta Servicio de Cardiología.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España

La colonización y proliferación de microorganismos sobre esta lesión, y la llegada posterior de elementos inflamatorios forma la entidad patológica más importante de la EI, que es la vegetación (fig. 1). A grandes rasgos, las manifestaciones clínicas de la EI vienen determinadas por cuatro mecanismos fisiopatológicos los cuales son: Bacteriemia, Infección y destrucción local valvular y extensión perianular de la infección, embolias sépticas y activación del sistema inmune (5). Dentro de las manifestaciones clínicas más comunes, se evidencia la fiebre, sudores nocturnos, fatiga,pérdida de peso y apetito, y aproximadamente el 25% tiene evidencia de fenómenos embólicos en el momento de la presentación (6). No obstante, pueden encontrarse manifestaciones más severas de endocarditis que se acompañan de insuficiencia cardíaca, incompetencia valvular y destrucción estructural (absceso, perforación, formación de fístulas), estos, deben ser tratados en un centro de referencia por un equipo especializado en endocarditis (7). y la gravedad está asociada a los factores de riesgos propios de cada paciente como se observa en la Tabla 2.

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a EI

Tomado de: Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: A contemporary update. Clin Med (Lond). 2020 Jan;20(1):31-35.

doi: 10.7861/clinmed.cme.20.1.1. PMID: 31941729; PMCID: PMC6964163.

En cuanto al diagnóstico, los criterios de Duke modificados (Tabla 3) se utilizan para ayudar a establecer un diagnóstico de endocarditis, sin embarazo tiene una sensibilidad del 80% ya que introduce el uso de técnicas de imágenes moleculares para válvulas cardíacas implantadas donde la ecocardiografía convencional tiene una sensibilidad reducida (8). Para interpretar estos criterios, se debe recalcar que se hablara de : Endocarditis infecciosa definitiva cuando se cumplan dos criterios mayores, uno mayor y tres menores, o cinco menores; y se hablará de posible endocarditis infecciosa cuando se presente un criterio mayor y uno menor, o tres menores (9) (10).El uso de antimicrobianos está recomendado en individuos quienes tienen el diagnóstico de EI definitivo, por el contrario, la cirugía está indicada en la fase aguda de la EI con bacteriemia persistente, después de dos semanas de terapia apropiada contra vegetaciones micóticas, abscesos en formación, émbolos sépticos o empeoramiento de la falla cardiaca debido a regurgitación valvular provocada por ruptura de cuerdas tendinosas.Es imprescindible mencionar que existe una profilaxis basada en el empleo de antimicrobianos que pueden prevenir la enfermedad secundaria a ciertos procedimientos médicos o dentales que causan bacteriemia y subsecuentemente endocarditis (11). Sin embargo, a pesar de todas estas medidas terapéuticas, la tasa de mortalidad sigue siendo hoy por hoy importante.

Tabla 3. Criterios de Duke para endocarditis

Tomado de: José Manuel Conde-Mercado,Rev Hosp Jua Mex 2017; 84(3): 143-166

Por lo tanto, la sospecha clínica temprana y un diagnóstico rápido son esenciales para permitir acceder a las vías de tratamiento correctas y reducir las tasas de complicaciones y mortalidad. Es por ello que en este Artículo, se hará una revisión de la mortalidad que ha generado la endocarditis infecciosa en los últimos 5 años.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica detallada de información publicada más relevante en las bases de datos pubmed, scielo , medline, bibliotecas nacionales e internacionales especializadas en los temas tratados en el presente artículo de revisión. Se utilizaron los siguientes descriptores: Endocarditis infecciosa, bacterias, S. aureus, mortalidad, etiopatogenia, gravedad, endocardio. La búsqueda de artículos se realizó en español e inglés, se limitó por año de publicación y se utilizaron estudios publicados desde 2004 a la actualidad.

RESULTADOS

La mortalidad y la endocarditis se entrelazan en una danza compleja que subraya la gravedad de esta afección cardiovascular. La endocarditis, una inflamación del revestimiento interno de las cámaras y válvulas del corazón, representa una amenaza importante para la vida, con tasas de mortalidad que varían según factores como el organismo causante, las comorbilidades del paciente y la oportunidad del diagnóstico y la intervención (12). El ataque implacable a las delicadas estructuras del corazón por parte de agentes infecciosos, comúnmente bacterias, puede provocar una cascada de acontecimientos que culminan en insuficiencia orgánica y muerte (13). La mortalidad en la endocarditis a menudo se debe a complicaciones como fenómenos embólicos, formación de abscesos o el desarrollo de disfunción de las válvulas cardíacas (14). Dentro de los predictores de mortalidad se destacan, la fibrilación auricular preoperatoria y la fracción de eyección más baja del ventrículo izquierdo, la insuficiencia valvular grave postoperatoria asociada con shock cardiogénico, la sepsis, el shock séptico asociado con shock cardiogénico, el taponamiento cardíaco, la necesidad de terapia de reemplazo renal y, aunque sin significancia estadística, la cirugía emergente (15).

La EI del nuevo milenio se presenta con una mortalidad se sitúa en torno al 30%. Un análisis multivariado de la mortalidad se asoció con: la edad, índice de Charlson, insuficiencia renal y shock séptico, y según el agente etiológico (16). Sin embargo, las conclusiones de un estudio sugieren que la resistencia antimicrobiana no se asoció a mortalidad, a diferencia de las comorbilidades y la afectación izquierda (17). Una ventaja que se ha desarrollado es la existencia de un modelo predictivo de mortalidad hospitalaria en EI izquierda basado en las variables pronósticas propuestas por las guías de EI de la Sociedad Europea de Cardiología tiene una alta capacidad discriminatoria, que se ve reflejado en los resultados del estudio, donde la muestra de validación interna (mortalidad observada: 29,9%) el modelo predice una mortalidad hospitalaria del 30,7% (IC95%, 27,7-33,7), y para la cohorte de validación externa (mortalidad observada: 27,1%) el valor fue 26,4 % (IC95%, 22,2-30,5) (18).

Un estudio que incluyó 147 pacientes con EI, reportó que treinta y cinco (23,8%) fallecieron durante la estancia hospitalaria. Las principales causas de muerte fueron el shock séptico en 13 (37,1%) pacientes, el shock cardiogénico en 8 (22,9%) y las complicaciones neurológicas en un porcentaje similar. Las variables asociadas significativamente con una mayor mortalidad hospitalaria fueron, el uso de inmunosupresores , sepsis (grave y/o shock), shock cardiogénico y uso inadecuado de terapia antibiótica. Por el contrario, los pacientes sometidos a cirugía y aquellos con estancia hospitalaria ≥30 días tuvieron una mortalidad significativamente menor (19). Otro estudio informó que en el seguimiento de 60 días de pacientes con EI, fallecieron 40 pacientes sometidos a cirugía (21,3%) y 53 que no fueron sometidos a procedimiento quirúrgico, IQNO-EII (63,9%; p <0,001) . En el seguimiento realizado desde el día 61 hasta los 3 años, fallecieron 21 operados (11,1%) y 11 IQNO-EII (13,3%; p=0,624) (20). Una investigación informó sobre los predictores de mortalidad a largo plazo, los resultados obtenidos indicaron, que de los 180 pacientes a quienes le realizaron cirugía cardiaca por EI, la mortalidad hospitalaria fue del 26,11%. Mientras que la mortalidad a largo plazo fue independiente de factores específicos de EI y el 86,51% de las muertes no estuvieron relacionadas con enfermedades cardiovasculares o infecciosas (21). Por lo que se denota que la mortalidad por endocarditis infecciosa en un hospital sin cirugía cardíaca es alta. Se refuerza la necesidad de equipos interhospitalarios. Se incluyeron 64 pacientes, de los cuales 17 fueron operados (26,6%). La mortalidad fue de 32,8% y se asoció con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estafilococos coagulasa negativos y la aparición de complicaciones, como insuficiencia valvular y embolias en el sistema nervioso central; la cirugía cardíaca no se asoció con la mortalidad (22).

Las diferentes escalas existentes dan predicciones aproximadas sobre la mortalidad. Si tomamos el perfil habitual de un paciente con EI operado en el Instituto Nacional de Cardiología, por ejemplo, tendrá una creatinina sérica por encima de lo normal, con una puntuación de 2 puntos; enfermedad activa (estando en tratamiento con antibióticos por EI en el momento de la cirugía), con una puntuación de 3 puntos y disfunción ventricular izquierda al menos moderada, con una puntuación de 1 punto, es decir, su Euroscore sería de 6 puntos y la mortalidad prevista sería más alto en 11% (23). La puntuación de la Society of Thoracic Surgeons–Infective Endocarditis (STS-IE), publicada en 2018, tiene sus variables. En el subgrupo de pacientes norteamericanos con EI estudiado, de los 13.617 pacientes, sólo un poco más de la mitad tenía endocarditis activa en el momento de la cirugía. La mortalidad global fue del 8,2%, aunque la cirugía valvular múltiple tuvo una mortalidad operatoria del 13% (24). En la puntuación STS-IE, los números van de 0 a 110 puntos y, según este modelo, un paciente con 35 puntos tendría un riesgo operatorio de al menos un 10% de mortalidad.

El reconocimiento oportuno y el tratamiento adecuado, incluida la terapia con antibióticos y, en casos graves, la intervención quirúrgica, desempeñan un papel fundamental a la hora de alterar la trayectoria de la mortalidad asociada a la endocarditis. La relación entre mortalidad y endocarditis sirve como un recordatorio de la importancia crítica del diagnóstico temprano y las estrategias de tratamiento integrales para abordar esta afección cardiovascular potencialmente mortal.

DISCUSIÓN

La evaluación de la mortalidad asociada a la endocarditis infecciosa ha sido un tema de considerable interés en la investigación médica en los últimos años. Aunque las tasas específicas pueden fluctuar según la población estudiada y otros factores, se ha observado que la endocarditis infecciosa conlleva consecuencias potencialmente graves. Estudios recientes sugieren que la tasa de mortalidad oscila generalmente entre el 15% y el 30%, dependiendo de la población examinada y las condiciones clínicas particulares.

En el año 2019, Ramos y colaboradores, realizaron un estudio longitudinal prospectivo desde el año 2010 hasta 2015 en el Hospital Hermanos Ameijeiras de La Habana, Cuba, el cual consistió en tomar una muestra de 54 individuos egresados vivos con diagnóstico de Endocarditis infecciosa. En cuanto a los resultados, la mayoría de los pacientes, un 25,9%, pertenecía al grupo de 50 a 59 años. En cuanto al género, el 64,8% de los pacientes eran hombres. Además, el 79,6% de los pacientes manifestaron endocarditis en las cavidades izquierdas. La endocarditis afectó principalmente a válvulas nativas en 42 casos, mientras que 10 casos involucraron prótesis valvulares. Entre los 12 pacientes que fallecieron, el 64% tenían más de 50 años y 11 presentaban endocarditis en las cavidades izquierdas. La tasa de mortalidad fue del 58,3% en el grupo tratado médicamente y del 41,7% en el grupo sometido a tratamiento quirúrgico (P=0,033), evidenciando una mayor mortalidad en aquellos que recibieron tratamiento quirúrgico. (25)

A su vez, en el año 2020, Vallejo y colaboradores realizaron un estudio descriptivo en 271 pacientes que presentaban endocarditis infecciosa izquierda, y que fueron tratados quirúrgicamente en el lapso comprendido entre 2003 y 2018, en el Hospital Germans Trias i Pujol, en el cual se halló que a los 60 días, se registró un índice de mortalidad del 21,3% entre los pacientes sometidos a intervención quirúrgica, en comparación con el 63,9% entre aquellos que no fueron intervenidos (p < 0,001). Se observó un riesgo de mortalidad a los 60 días significativamente mayor en los pacientes no intervenidos, con un riesgo relativo (HR) de 3,59 (IC95%, 2,16-5,96; p < 0,001). Factores adicionales independientes asociados con el desenlace primario incluyeron la falta de diagnóstico microbiológico, la presencia de insuficiencia cardíaca, shock y bloqueo auriculoventricular. Sin embargo, del día 61 a los 3 años de seguimiento, no se identificaron diferencias significativas en el riesgo de mortalidad entre el grupo que recibió intervención quirúrgica y el grupo no intervenido (HR = 1,89; IC95%, 0,68-5,19; p = 0,220). En relación con el desenlace secundario, los antecedentes de endocarditis infecciosa, la diabetes mellitus y el índice de Charlson se destacaron como variables independientes asociadas. (20)

En ambos estudios es posible determinar que existe un mayor riesgo de mortalidad para aquellos pacientes que son tratados médicamente, a diferencia de aquellos que son intervenidos quirúrgicamente, sin embargo, los índices de mortalidad se mantienen elevados, representando así una entidad potencialmente mortal, independientemente de la conducta que se lleve a cabo como tratamiento.

Posteriormente, Hernandez y colaboradores presentan el caso clínico de un paciente masculino de 28 años de Aguascalientes, México, con antecedentes de enfermedad renal crónica (ERC) de 6 años, quien requirió un catéter central para hemodiálisis. Además, padecía hipertensión arterial sistémica y tuvo una hospitalización previa por neumonía con bacteriemia por Staphylococcus sciuri multirresistente. Presentaba fiebre, astenia, adinamia, palpitaciones, disnea y dolor torácico opresivo. En la evaluación, se observaron hemorragias en astilla en las extremidades superiores y lesiones nodulares púrpuras dolorosas en las extremidades inferiores. Los estudios revelaron anemia severa, insuficiencia renal, y marcadores inflamatorios elevados. Se sospechó endocarditis infecciosa debido a los hallazgos clínicos y la bacteriemia previa. El ecocardiograma mostró vegetaciones en múltiples válvulas cardiacas y un trombo en el ventrículo derecho. Se identificó S. sciuri multirresistente en hemocultivo como agente causal, y se inició tratamiento con vancomicina y gentamicina, luego se cambió a rifampicina/linezolid. A pesar de ser candidato a cirugía, la cual sería realizada en los próximos días, el paciente experimentó un choque cardiogénico y falleció antes de la intervención quirúrgica (26) lo que permite determinar que en este tipo de pacientes es necesario aplicar un plan de tratamiento lo más rápido posible, puesto que existen agentes etiológicos resistentes a ciertos fármacos, los cuales tienen capacidad de inducir la muerte de manera mas rapida.

Por su parte, en cuanto a la población pediátrica, en el año 2022, Gonzalez y colaboradores, presentan el caso clínico de un bebé de cinco meses de edad, hijo de padres de 35 años no consanguíneos, aparentemente sanos, originarios y residentes del estado de Querétaro, México. El niño fue el resultado de la primera gestación, que transcurrió sin complicaciones aparentes. A las 24 semanas de gestación, un ultrasonido obstétrico mostró que el feto tenía un corazón estructuralmente normal, pero se detectó bradiarritmia y bloqueo atrioventricular completo sin una causa evidente. No hubo señales de sufrimiento fetal y el resto del estudio fue normal. Durante el embarazo, se realizaron varios estudios a la madre, y aunque los resultados estaban en percentiles normales, se encontraron anticuerpos IgG anti-Ro/SSA positivos. A las 26 semanas de gestación, se administró inmunoglobulina intravenosa humana (IgIV), y el embarazo continuó sin problemas tanto clínicamente como en los ultrasonidos mensuales. A las 39 semanas, se interrumpió el embarazo mediante cesárea, y nació un niño varón que necesitó maniobras habituales de reanimación neonatal.

El bebé fue ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) debido a bradicardia persistente, pero el resto de la exploración física no mostró alteraciones. Se le diagnosticó bloqueo auriculoventricular completo secundario a lupus eritematoso neonatal. En su primer día de vida, se le implantó un marcapasos en un hospital privado, y después de algunas complicaciones menores, fue dado de alta a los 23 días de vida. Sin embargo, a los tres meses de edad, el niño fue readmitido con síntomas de insuficiencia cardíaca, que respondieron favorablemente al tratamiento médico. A los cinco meses, regresó al hospital con fiebre y signos de infección en la zona del marcapasos. Se diagnosticó miocardiopatía dilatada secundaria a disfunción del marcapaso y probable endocarditis infecciosa. A pesar del tratamiento, la situación del paciente se complicó, y se decidió trasladarlo al área de Cardiología Pediátrica. Durante su estancia en el hospital, el bebé experimentó fluctuaciones en su estado de salud, con complicaciones respiratorias y cardíacas. Se intentó retirar el marcapasos de manera quirúrgica, pero el paciente presentó una brusca deterioración con un desenlace fatal antes de completar los estudios diagnósticos adicionales (27)

Por lo tanto, la mortalidad por endocarditis infecciosa destaca como un aspecto crítico que subraya la necesidad urgente de una detección temprana y un manejo efectivo de esta enfermedad cardíaca grave.

CONCLUSIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una patología que trae consigo enormes consecuencias que amenazan la vida de los pacientes y con ello el aumento de la mortalidad. Los diferentes estudios relacionados con la mortalidad de la endocarditis infecciosa nos muestran los diversos factores que pueden contribuir al aumento de esto que deben ser identificados de manera oportuna. Por ello, a lo largo de los años se han realizado distintos avances en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, e incluso escalas de predicción, con el fin de cambiar el curso de la mortalidad en estos pacientes. De igual forma, dichos estudios nos muestran como la endocarditis infecciosa es un tema de gran impacto en el ámbito clínico en el área de cardiología, infectología y cirugía cardiaca. Por lo que nos permite concluir que el tratamiento y diagnóstico de esta patología son un pilar fundamental para la reducción de la mortalidad de la endocarditis infecciosa.

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[1] Autor principal

Correspondencia: [email protected]