pág. 1730
RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO E IMPLICACIÓN
EN EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEL
SISTEMA PCR MULTIPLEX EN UN HOSPITAL
DE TERCER NIVEL
DIAGNOSTIC PERFORMANCE AND IMPLICATION IN THE
ANTIMICROBIAL MANAGEMENT OF THE MULTIPLEX
PCR SYSTEM IN A THIRD-LEVEL HOSPITAL
Laura Mercedes Bonelo Celly
Universidad Surcolombiana, Colombia
Cindy Lorena Morales Cabrera
Universidad Surcolombiana, Colombia
Daniela Perdomo Quintero
Universidad Surcolombiana, Colombia
Diego Fernando Salinas Cortes
Universidad Surcolombiana, Colombia
pág. 1731
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v8i2.10603
Rendimiento Diagnóstico e Implicación en el Manejo Antimicrobiano del
Sistema PCR Multiplex en un Hospital de Tercer Nivel
Laura Mercedes Bonelo Celly1
laurabonelo@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-0732-9285
Universidad Surcolombiana
Neiva, Huila. Colombia
Cindy Lorena Morales Cabrera
cindymorales12[email protected]
https://orcid.org/0009-0009-6553-6950
Universidad Surcolombiana
Neiva, Huila. Colombia
Daniela Perdomo Quintero
dapequi302@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8276-1182
Universidad Surcolombiana
Neiva, Huila. Colombia
Diego Fernando Salinas Cortes
dfsalinasc@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7653-2965
Universidad Surcolombiana
Neiva, Huila. Colombia
RESUMEN
La bacteriemia es una de las causas más importantes de sepsis. En la última década, se han desarrollado
pruebas de diagnóstico rápido que permiten a partir del hemocultivo positivo la identificación directa y
rápida de especies y genes de resistencia, sin embargo, este exige un periodo de incubación de 18-24
horas desde la recepción de la muestra, y un reporte de resultados que tarda en promedio dos a tres días.
Actualmente, se ha desarrollado el sistema FilmArray, un sistema de PCR multiplex que ha logrado
obtener resultados concordantes con el hemocultivo en un menor tiempo (máximo de una hora) por lo
anterior, realizamos un estudio cuyo objetivo fue evaluar la capacidad de detección microbiológica del
Sistema PCR Multiplex FilmArray panel de sepsis (BCID) correlacionándolo con hemocultivos y
determinar su precisión diagnóstica e implicaciones en el inicio y direccionamiento de la terapia
antimicrobiana en el hospital Hernando moncaleano Perdomo.
Palabras clave: diagnóstico rápido, identificación bacteriana, hemocultivo, terapia antimicrobiana,
PCR múltiplex
1
Autor principal
Correspondencia: [email protected]m
pág. 1732
Diagnostic Performance and Implication in the Antimicrobial Management
of the Multiplex PCR System in a Third-Level Hospital
ABSTRACT
Bacteremia is a major cause of sepsis. Over the past decade, there have been advancements in rapid
diagnostic tests that can quickly identify the species and resistance genes directly from positive blood
cultures. However, this process still requires an incubation period of 18-24 hours from the time the
sample is received, and the results report takes an average of two to three days. Recently, the FilmArray
system has been developed, which is a multiplex PCR system that can provide consistent results with
blood culture in just one hour. To evaluate the detection capacity of the Multiplex FilmArray PCR
system sepsis panel (BCID), we conducted a study that correlated it with blood cultures, determined its
diagnostic accuracy, and assessed its implications in the initiation and direction of antimicrobial therapy
at the Hernando Moncaleano Perdomo hospital.
Keywords: rapid diagnosis, bacterial identification, blood culture, antimicrobial therapy, multiplex
PCR
Artículo recibido 22 febrero 2024
Aceptado para publicación: 23 marzo 2024
pág. 1733
INTRODUCCIÓN
La sepsis se define como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección (Singer et al., 2016). Se estima que a nivel mundial cada año la
sepsis afecta a más de 30 millones de personas en todo el mundo cada año. Se tiene que la incidencia
agrupada fue de 189 casos de sepsis por 100 000 personas-año [IC del 95 %: 133, 267]; de estos, cerca
al 26.7% murieron. La incidencia de pacientes que requieren manejo en unidad de cuidados intensivos
(UCI) fue de 58 por 100.000 personas-año, de los cuales el 41,9% [IC del 95%: 36,2, 47,7] murieron
antes del alta hospitalaria (Kumar et al., 2006); En Colombia, se realizó un estudio un estudio
multicéntrico en diez hospitales universitarios, en el cual se tomaron 2.681 pacientes ( 69% infecciones
adquiridas en la comunidad y 31% en el hospital) encontrando una mortalidad de 3% Infección sin
sepsis, 7.3% Sepsis sin disfunción orgánica, 21.9% Sepsis sin choque y 45.6% Choque séptico
(Rodríguez et al., 2011).
La infección del torrente sanguíneo ha sido considerada una de las causas más importantes de sepsis,
siendo la identificación rápida del microorganismo causante, la piedra angular para la terapia antibiótica
adecuada (Wilson, 2020). (MacVane et al., 2016a)El diagnóstico de sepsis depende en gran medida de
los hemocultivos realizados para detectar bacterias u hongos vivos circulantes y para determinar su
especie y susceptibilidad a los antimicrobianos. Sin embargo, la sensibilidad de los hemocultivos es
limitada y el proceso de cultivo, identificación y prueba de susceptibilidad a los medicamentos lleva
tiempo ((Herne et al., 2013)
La identificación precoz del microorganismo causante de infección permite dirigir el tratamiento
antibiótico, reduciendo la morbimortalidad y mejorando el pronóstico, al disminuir la terapia antibiótica
inicial inadecuada (TAII). En pacientes con sepsis grave la TAII puede llegar a triplicar el riesgo de
mortalidad intrahospitalaria (Zilberberg et al., 2014) (Bassetti et al., 2017)En el estudio clásico de
Kumar se demostró que la administración eficaz de antimicrobianos en la primera hora de hipotensión
documentada se asoció con un aumento de la supervivencia al alta hospitalaria en pacientes adultos con
shock séptico (Kumar et al., 2006)
Para abordar la problemática señalada, se han diseñado estrategias basadas en la administración de
antimicrobianos dentro de un enfoque multidisciplinario (médicos clínicos, infectólogos,
pág. 1734
microbiólogos, farmacólogos), denominadas programas de optimización antimicrobiana (Antimicrobial
Stewardship Program). El objetivo de estos programas es combatir la resistencia bacteriana, mejorar los
resultados clínicos y controlar los costos asociados al uso de antimicrobianos (Kollef et al., 2017)
Uno de los pilares de estos programas es la utilización de nuevas herramientas diagnósticas, logrando
disminuir el tiempo de identificación microbiológica y la susceptibilidad antibiótica (María Bolívar
Investigaciones Parasitológicas et al., 2014).
En la última década, a través de pruebas moleculares se han desarrollado pruebas de diagnóstico rápido
que permiten a partir del hemocultivo positivo la identificación directa y rápida de especies y genes de
resistencia (Lamy et al., 2020a) En este aspecto, toma gran interés, el desarrollo de las denominadas
PCR multiplex (multiplex-PCR o mPCR), reacciones que consiguen amplificar simultáneamente en un
único tubo (y por ende una única reacción), diferentes secuencias diana.
El sistema FilmArray utiliza una reacción en cadena de polimerasa multiplex siendo el panel FilmArray
Blood Culture Identificación (BCID) diseñado para identificar diferentes microorganismos y sus
respectivos genes de resistencia a los antimicrobianos; por lo anterior, realizamos un estudio de corte
transversal cuyo objetivo fue evaluar la capacidad de detección microbiológica del Sistema PCR
Multiplex FilmArray panel de sepsis (BCID) correlacionándolo con los hemocultivos y determinar
su precisión diagnóstica e implicaciones en el inicio y direccionamiento de la terapia antimicrobiana en
un Hospital de tercer nivel de atención (De Angelis et al., 2020a)
METODOLOGÍA
Pacientes
Estudio analítico descriptivo observacional de corte transversal realizado en un hospital universitario
de tercer nivel de atención en Colombia, la población fueron todos los pacientes hospitalizados en la
institución con registro de sospecha diagnóstica de bacteriemia durante cuatro años (01 de febrero de
2018 a 31 de diciembre de 2022). La muestra de pacientes fue retrospectiva y tomada del registro oficial
de pruebas diagnósticas del laboratorio de microbiología de la institución de pacientes con registro de
toma y procesamiento del sistema PCR Multiplex FilmArray panel de sepsis (BCID) y de dos sets de
hemocultivos (2 anaerobios y 2 aerobios) del sistema BD BACTEC; e incluyó los pacientes que
cumplieran con los criterios de inclusión (mayores de 14 años y registro de solicitud de panel molecular
pág. 1735
para sepsis y hemocultivos) sin cumplir con los criterios de exclusión (historia clínica incompleta y
egreso de la institución antes de obtener resultado del panel molecular).
Definiciones y Métodos
Se analizaron las historias clínicas filtradas por el número de identificación y fecha en que se estudiaron
diagnósticos; se registraron y tabularon datos de características sociodemográficas como: edad, sexo y
comorbilidades; el inicio y tipo de antimicrobiano usado como terapia empírica, aislamientos
microbiológicos con perfiles de resistencia antimicrobiana, la diferencia medida en detección
microbiológica, modificaciones realizadas en el esquema terapéutico, días de estancia hospitalaria y
mortalidad.
Análisis Estadístico
El análisis de datos se realizó a través del Software Python 3.8. Los resultados se han presentado como
frecuencias y porcentajes para variables categóricas y para determinar la precisión diagnóstica del
sistema PCR multiplex FilmArray se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo,
valor predictivo negativo, precisión diagnóstica (accuracy) y nivel de concordancia utilizando como
parámetro comparativo los resultados obtenidos en los hemocultivos. La capacidad discriminativa del
FilmArray fue determinada a través de la realización de la curva ROC (Característica Operativa del
Receptor).
El presente proyecto contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital según el acta N° 006-
009 de marzo de 2020. Todos los autores firmaron el acuerdo de confidencialidad para investigación
médica, no se requirió de consentimiento informado al ser considerada una investigación sin riesgo.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Características de los Pacientes
Se obtuvo un total de 114 pacientes con sospecha de sepsis que contaban durante la misma fecha con
reporte de panel molecular para sepsis (sistema multiplex FilmArray) y de hemocultivos. La mayoría
correspondían al sexo masculino 70% con una mediana de 56 años [Q1: 38.0; Q3: 66.8]. Las
comorbilidades más prevalentes en la población estudiada fueron hipertensión y diabetes mellitus tipo
2. Alrededor de 13.2 pacientes tenían antecedente quirúrgico reciente al instaurar la sospecha de sepsis
pág. 1736
y, se encontró que la principal sospecha de foco infeccioso fue bacteriemia primaria (47.4%) seguido
del origen respiratorio (21.9%). (Tabla N°1).
Aislamiento y Detección Microbiológico
De los microorganismos aislados y detectados por el hemocultivo y el sistema FilmArray (Tabla N°2),
Klebsiella pneumoniae y Serratia marcescens fueron los más frecuentemente aislados con una
concordancia individual del 100% entre ambas pruebas diagnósticas. Este sistema, detectó
microorganismos que no fueron aislados en los hemocultivos como Candida glabrata (n: 2; 1.4%);
además, es importante tener en cuenta que Stenotrophomonas Maltophilia, Burkholderia Cepacia y
Providencia Spp. Son microorganismos que no tipifican el panel con tres aislamientos en nuestro
estudio.
Al analizar los perfiles de resistencia encontramos en los aislamientos de Staphylococcus dos genes de
resistencia: mecA que expresa resistencia a la meticilina y por ende a la oxacilina en la práctica clínica
y el vanA/B con fenotipo de resistencia a la vancomicina. Con respecto a los gram negativos, el panel
detecta el gen de resistencia a carbapenémicos tipo KPC, con una concordancia del 72.2% con los
hemocultivos. (Tabla N°3)
En lo relacionado con las levaduras, tenemos que este método diagnóstico tuvo una concordancia entre
la detección del panel y los hemocultivos del 83%, sin encontrarse resistencias.
Rendimiento Diagnóstico del Sistema FilmArray
Se detectó una sensibilidad y especificidad del sistema multiplex FilmArray respecto al hemocultivo de
98.18% y 75% respectivamente, con un valor predictivo positivo de 99.08% y un valor predictivo
negativo de 60%; a partir de estos resultados se realizó la construcción de una curva ROC (figura 1)
con un área bajo la curva (AUC) de 0.79 y un nivel de concordancia general en el aislamiento
microbiológico de 87.71% entre el sistema multiplex FilmArray y el hemocultivo, con una precisión
diagnóstica (accuracy) de 97.36%.
Tiempo de Reporte
La mediana del tiempo que tarda en ser reportado el resultado del panel FilmArray para sepsis fue de 2
horas (Q1: 1 hora; Q3: 3 horas) en comparación con la mediana del tiempo de reporte de hemocultivo
que fue de 96 horas (Q1: 72 horas; Q3: 120 horas).
pág. 1737
Implicaciones en el Manejo Antimicrobiano
De los pacientes estudiados (114), el 53 % (61) obtuvieron un adecuado direccionamiento
antimicrobiano según el tipo de aislamiento microbiológico y su perfil de resistencia; de los que al 52
% (32) se les modificó la terapia tras el panel y al 38 % (23) tras los resultados de los hemocultivos.
Los principales factores por los cuales no se realizó una adecuada modificación del espectro
antimicrobiano es el no de-escalonamiento luego de los resultados microbiológicos de la terapia
empírica instaurada.
Desenlaces
La media de estancia en hospitalización general fue de 50 días (Q1 30 días- Q3:71 .8 días), comparada
con la estancia en UCI los cuales fueron 30 días (Q 15, Q3 50). La condición vital de la mayoría de los
pacientes al egreso fue vivos con un total del 55.3 %.
DISCUSIÓN
La administración de una terapia antimicrobiana empírica adecuada en el momento de la identificación
de la sepsis y luego de la recolección de los estudios microbiológicos (cultivos y pruebas moleculares);
es el pilar fundamental del tratamiento del choque séptico, ya que cada hora de retraso se asocia con un
aumento en la mortalidad (Asner et al., 2021). El uso de pruebas de diagnóstico rápido (PDR) mejora la
identificación temprana de organismos causales y puede ayudar a evitar retrasos inmediatos en la terapia
((De Angelis et al., 2020b) Es así, como los sistemas basados en la reacción en cadena de la polimerasa
(RCP) como BioFire FilmArray (BioMerieux) empiezan a tener un impacto clínico en el manejo de
estos pacientes. En este estudio, el panel FilmArray para sepsis tuvo una alta sensibilidad general del
98.18% y una especificidad del 75% en comparación con el estándar de oro de los hemocultivos
convencionales, estos hallazgos son consistentes con otros estudios en el cual se reportó una sensibilidad
global del 80,4% y en R. Rule et al. mostró una sensibilidad y especificidad general de 96.5% y 99 %,
respectivamente (Rule et al., 2021)
Los resultados de precisión diagnóstica de nuestro estudio para los hemocultivos con mono y poli
aislamiento microbiano (96,05%) fueron semejantes a los reportados en Fhooblall et al., (Fhooblall et
al., 2225) donde los hemocultivos con un solo organismo se identificaron con precisión al 93,8%
mediante FilmArray, mientras que los hemocultivos con más de un organismo se identificaron al 85,7%,
pág. 1738
así mismo en Kang et al., (Kang et al., 2020) se reportó una precisión diagnóstica general de 95% en
100 muestras de sangre analizadas. Sin embargo es importante aclarar que nuestro estudio no tuvo
grupos de aislamientos separados poli y mono microbianos por lo que se recomienda para estudios a
futuro dividir los aislamientos microbiológicos poli-microbianos de los mono-microbiano y realizar los
análisis de precisión diagnóstico respectivos para cada uno de los grupos ya que a pesar de que el
rendimiento del panel BioFire FilmArray es excelente en general, varios estudios han demostrado que
la precisión de detección de organismos en cultivos polimicrobianos no es tan precisa como en cultivos
monomicrobianos.(Tarai et al., 2019)
Concordancia y Tiempo de Reporte
Este estudio reveló un nivel de concordancia general en el aislamiento microbiológico de 87.71% con
una precisión de 97.36% entre el sistema multiplex FilmArray y el hemocultivo, tal y como lo evidenció
un estudio realizado en un hospital universitario alemán que informó que el panel BCID2 identificó
correctamente 159/180 (88 %) de los organismos en el panel; de estos, 71/74 (96%) organismos Gram-
negativos en el panel fueron identificados correctamente (tres organismos fuera del panel fueron
excluidos del análisis) (Berinson et al., 2021)
En lo relacionado a la identificación de genes de resistencia, un metaanálisis de nueve estudios demostró
una especificidad combinada del (> 97 %) en la mayoría de los subgrupos de objetivos investigados. La
sensibilidad también fue alta para Enterobacterias (98,2 %, IC del 95 %: 96,3 a 99,1), S. aureus (96,0
%, IC del 95 %: 90,4 a 98,4), Streptococcus spp . (96,7 %, IC del 95 %: 92,8 a 98,5), P. aeruginosa
(92,7 %, IC del 95 %: 83,1 a 97,0), E. faecalis (92,3 %, IC del 95 %: 83,5 a 96,6), así como para los
genes de resistencia CTX-M (94,9, IC del 95 %: 85,7 a 98,3), carbapenemasas (94,9 %, IC del 95 %:
83,4 a 98,6) y mecA/C y MREJ (93,9 %, IC del 95 %: 83,0 a 98,0) ((Lamy et al., 2020b, 2020c)
Una limitación del panel FilmArray es que los genes de resistencia detectados no están vinculados a un
organismo específico, esto dificulta la correcta identificación de la susceptibilidad en casos donde se
reporte la presencia de genes de resistencia con dos o más microorganismos encontrados; por lo tanto,
aún se requiere de los métodos de hemocultivo tradicionales para determinar la susceptibilidad
específica de los microorganismos detectados. La capacidad para detectar microorganismos que no se
aíslan en los hemocultivos, principalmente para las especies de Candida es considerada controversial,
pág. 1739
ya que pueden ser infectantes, contaminantes o colonizantes, lo cual puede llevar a direccionamientos
errados de la terapia antimicrobiano, de allí la importancia de realizar la asociación de las detecciones
y aislamientos con la condición clínica del paciente.
Direccionamiento Terapéutico
Estudios anteriores han demostrado que la incorporación de la detección rápida de patógenos con la
intervención de administración de antimicrobianos mejoró el tiempo para una terapia antimicrobiana
eficaz y óptima y redujo los costos hospitalarios (MacVane et al., 2016b), así como se evidenció en la
presente muestra donde se modificó el esquema antibiótico en el 47,7% de los casos después de conocer
el aislamiento del panel molecular; sin embargo, este porcentaje es bajo si lo comparamos con otros
estudios de hasta el 73% (Messacar et al., 2017a). Existen diferentes variables que justifican el no
cambio de la terapia antimicrobiana, entre ellos tenemos una adecuada terapia empírica, no de-
escalonamiento como mala práctica clínica y el fallecimiento antes de obtener y analizar los resultados
del sistema multiplex FilmArray. Un análisis retrospectivo sugiere que al recibir el resultado del panel
BCID2, el tratamiento antimicrobiano podría haberse cambiado en casi la mitad (23/51, 45,1 %) de los
casos, lo que llevaría a la introducción de un antibiótico de rango más amplio (7/51, 13,7 %) %) para
mejorar la terapia o el uso de antibióticos con un espectro de actividad más estrecho, lo que respalda
las buenas prácticas de administración de antimicrobianos ((Messacar et al., 2017b)
En este estudio no se pudo establecer una asociación entre la evolución clínica del paciente y la
modificación de la terapia antibiótica porque los pacientes contaban con múltiples patologías por lo que
no se pudo atribuir la mortalidad o desenlace clínico al cuadro séptico con el que cursaban; a su vez,
este estudio está limitado por el tamaño de muestra relativamente pequeño y su limitación a un solo
centro de salud, por lo que se recomienda realizar estudios prospectivos en más de un centro de salud.
Aunque el panel FilmArray abarca específicamente 26 microorganismos (11 especies y 15 géneros de
bacterias grampositivas y gramnegativas) además de las 5 especies de Candida más frecuentes y 4
genes de resistencia (mecA, vanA, vanB, blaKPC), existen varios tipos de carbapenemasas distintas de
K.pneumoniae carbapenemasa (KPC) y que no pueden ser detectadas por el panel lo cual limita el valor
de la prueba para la detección de microorganismos que albergan otras carbapenemasas.(González-
Rocha et al., n.d.)
pág. 1740
Finalmente para concluir, el panel molecular FilmArray (BCID – BCID2) es un complemento a los
hemocultivos estándar para el diagnóstico de bacteriemia, evidenciando tener una alta sensibilidad,
especificidad y concordancia para la detección de microorganismos con el beneficio de ser un método
diagnóstico fácil de usar, confiable y con la obtención de resultados en menor tiempo permitiendo
realizar un ajuste temprano de la terapia antimicrobiana impactando así positivamente en las
probabilidades de tener un adecuado desenlace clínico.
ILUSTRACIONES, TABLAS, FIGURAS
Tabla N°1 Características clínicas y sociodemográficas de la muestra
Variable
Resultado
Edad, median [Q1, Q3]
56.0 [38.0,66.8]
Género, n (%)
Masculino
80 (70.2)
Femenino
34 (29.8)
Régimen de seguridad social en salud, n (%)
Subsidiado
84 (73.7)
Contributivo
22 (19.3)
Régimen especial
8 (7.0)
Comorbilidad, n (%)
Hipertensión arterial
33 (28.9)
Diabetes mellitus
24 (21.1)
Cáncer
18 (15.8)
ERC*
13 (11.4)
IRA*
9 (7.9)
Enfermedad coronaria
9 (7.9)
EPOC*
6 (5.3)
Ninguno
2 (1.75)
Foco infeccioso, n (%)
Bacteriemia primaria
54 (47.4)
Respiratorio
25 (21.9)
Gastrointestinal
17 (14.9)
Dispositivo intravascular
7 (6.1)
Genitourinario
6 (5.3)
Piel y tejidos blandos
5 (4.4)
Fuente: propia.
* ERC: Enfermedad renal crónica; IRA: Infección respiratoria aguda; EPOC: Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
pág. 1741
Tabla N°2 Microorganismos y concordancias detectadas
Hemocultivo (n)
FilmArray (n)
Concordancia (%)
41
41
100
11
11
100
8
13
61,5
7
9
77,8
4
4
100
5
5
100
1
-
0
1
4
25
3
5
60
1
-
0
1
-
0
1
-
0
1
1
100
1
-
0
1
-
0
1
-
0
17
17
100
4
4
100
6
7
85,7
1
1
100
1
-
0
7
7
100
3
6
50
3
4
75
-
1
0
Fuente: propia.
pág. 1742
Tabla N°3 Perfiles y genes de resistencia antimicrobiana identificados
Perfiles de resistencia
Hemocultivo (n)
FilmArray (n)
Concordancia (%)
Salvaje
49
Meticilino resistente
17
11
64,7
KPC
18
13
72,2
BLEE
10
Penicilinasa de alta expresion
13
Meticilino sensible
3
Carbapenemasas
7
Penicilinasa de baja expresion
6
AMPc
2
Vancomicina resistente
1
1
100
Metalobetalactamasa
1
Fuente: propia.
Figura 1. Precisión diagnóstica del sistema FilmArray representado en curva ROC
Fuente: propia.
CONCLUSIONES
El panel molecular FilmArray para sepsis obtuvo una alta sensibilidad y especificidad con un
significativo nivel de concordancia general con el hemocultivo para la detección de microorganismos
infectantes, sin embargo presenta dificultades para la identificación de algunos agentes microbiológicos
y perfiles de resistencia, a pesar de esto, se considera un excelente complemento diagnóstico que
permite realizar un enfoque terapéutico más dirigido en un menor tiempo hasta obtener la confirmación
pág. 1743
del germen infectante en los pacientes con sepsis. Sin embargo, no fue posible evaluar la relación
cambio de antibiótico y mortalidad de pacientes ya que se encontraron otras patologías asociadas
diferentes a la sepsis, por lo que se recomienda realizar estudios de tipo prospectivos en más de un
centro de salud y preferiblemente en pacientes que cursen únicamente con patología de sepsis que
cuenten a su vez con evaluación y seguimiento clínico y del esquema antibiótico empírico así como de
las modificación realizadas al mismo por parte de un grupo con conocimiento en infectología y manejo
de la patología.
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