pág. 3383
REVISIÓN DE LA MENOPAUSIA: UN
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
MENOPAUSE REVIEW: A PUBLIC HEALTH ISSUE
Leonor Estela Hernández López
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México
Jorgelina Barrios de Tomasi
Universidad Autónoma del Estado de Quintana Roo, México
Ricardo Mondragón Ceballos
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México
pág. 3384
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v9i2.17148
Revisión de la Menopausia: Un Problema de Salud Pública
Leonor Estela Hernández López1
lehl090967@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-1742-4603
Departamento de Etología, Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
Ciudad de México
México
Jorgelina Barrios de Tomasi
jorgelina@uqroo.edu.mx
https://orcid.org/0000-0002-4626-615X
Departamento de Ciencias Médicas, División de
Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del
Estado de Quintana Roo
México
Ricardo Mondragón Ceballos
mondragonceballos@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3252-8702
Departamento de Etología, Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
Ciudad de México
México
RESUMEN
La menopausia es el cese de la menstruación por un año continuo, debido a la pérdida de la actividad
ovárica que cursa con el decremento de los esteroides sexuales ováricos, el cual, aunado a factores
socioeconómicos, contribuyen a la manifestación de los síntomas de la menopausia, que incluyen, entre
otros: sofocos, sudoración nocturna, cefaleas, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis,
incontinencia e infecciones urinarias, aumento de peso, disfunción sexual, ansiedad, depresión,
irritabilidad, insomnio, fatiga mental, disminución de la memoria y la concentración. La esperanza de
vida ha aumentado significativamente. Por ejemplo, mientras que en la década de 1940 las mujeres
vivían en promedio 41 años, hoy alcanzan aproximadamente 87 años. Considerando que la edad
promedio de entrada a la menopausia es entre los 49 y 51 años, las mujeres pasan entre 36 y 38 años en
una etapa no reproductiva, enfrentando desafíos fisiológicos, emocionales, cognitivos y sociales propios
de este periodo. Esta prolongada etapa menopáusica y posmenopáusica representa un importante
problema de salud pública que requiere una atención integral y cuidadosa. La presente revisión ofrece
un resumen de los principales cambios sistémicos y cognitivos que ocurren en las mujeres durante la
menopausia, con el propósito de brindar información actualizada sobre un tema que, hasta hace algunas
décadas, había sido poco estudiado.
Palabras clave: menopausia, hormonas sexuales, receptores hormonales, calidad de vida, salud mental
1
Autor principal
Correspondencia: lehl090967@gmail.com
pág. 3385
Menopause Review: A Public Health Issue
ABSTRACT
Menopause is the cessation of menstruation for one continuous year, caused by the loss of ovarian
activity and the resulting decline in ovarian sex steroids. This hormonal decline, combined with other
socioeconomic factors, contributes to the manifestation of menopausal symptoms. These symptoms
include, but are not limited to hot flashes, night sweats, headaches, cardiovascular diseases,
osteoporosis, urinary incontinence and infections, weight gain, sexual dysfunction, anxiety, depression,
irritability, insomnia, mental fatigue, and decreased memory and concentration. Life expectancy has
increased significantly; for example, in the forties, women lived on average up to 41 years of age, while
today the average is 87 years. If the average age at which women enter menopause is between 49 and
51 years, they may live an additional 36 to 38 years in a non-reproductive stage. During this time, they
may experience physiological, emotional, cognitive, and social challenges associated with menopause,
highlighting the importance of addressing it as a public health issue. This review presents a summary of
the main systemic and cognitive changes that women experience during menopause, with the aim of
providing updated information on a topic that, until a few decades ago, had received little attention.
Keywords: menopause, sex hormones, hormone receptors, life quality, mental health
Artículo recibido 06 febrero 2025
Aceptado para publicación: 12 marzo 2025
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INTRODUCCIÓN
La menopausia es la terminación de la edad reproductiva en las mujeres y se distingue por la inactividad
ovárica durarte un año acompañada del cese de los sangrados menstruales y el decremento de los
esteroides sexuales (Stefanska et al., 2015).
A pesar de que esta es una fase fisiológica normal propia de la edad, ha persistido un marcado sesgo
social negativo. En las culturas tradicionales, el valor excesivo que se da a la maternidad conlleva a
muchas mujeres a sentir que pierden su “principal” propósito en la vida (Afridi, 2017), generando
ansiedad e irritabilidad (Gracia y Freeman, 2018). Por otro lado, en las sociedades modernas las mujeres
son privilegiadas por su juventud y belleza, pues ambas denotan una capacidad reproductiva alta (Singh
et al., 2010). Los caracteres sexuales secundarios (considerados como parte de la belleza femenina)
están regulados en gran medida por el 17-β estradiol (E2), por lo que tienden a disminuir con la llegada
de la menopausia (Opoku et al., 2023), lo que puede generar en las mujeres una sensación de
invisibilidad social (Ussher et al., 2015) y provocar repercusiones emocionales importantes.
Bauld y Brown, (2009) y Schnatz et al. (2010) reportaron que el 75% de las mujeres en menopausia
experimenta sofocos, sudoración nocturna, cefaleas, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis (Al-
Azzawi y Palacios, 2009), incontinencia e infecciones urinarias, aumento de peso y disfunción sexual
(Dąbrowska-Galas et al., 2019), ansiedad, depresión, irritabilidad, insomnio. Además, deterioro
cognitivo como fatiga mental, disminución de la memoria y la concentración (Reuben et al., 2021).
Asimismo, el efecto del decremento de estrógenos y testosterona (T) propician el trastorno del deseo
sexual hipoactivo (falta de deseo sexual, orgasmo o excitación) (Gandhi et al., 2016), que impacta
negativamente en las relaciones de pareja, ya que el 75.6% de las mujeres de 51 años (Schnatz et al.,
2010) presentan dolor durante el coito por la atrofia, resequedad y pérdida de la elasticidad vaginal
(Dąbrowska-Galas et al., 2019). Aunado a esto, el entorno social también juega un papel importante
durante la menopausia (Fielder y Kurpius, 2005). Por ejemplo, las mujeres que viven relaciones
maritales positivas experimentan menos síntomas concernientes a la menopausia y mayor satisfacción
sexual con sus parejas (Fielder y Kurpius, 2005).
Otros factores como un nivel socioeconómico bajo, la falta de pareja, la insatisfacción física, la pérdida
de empleo o el deterioro de la salud también contribuyen a la manifestación de los síntomas de la
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menopausia (Namazi et al., 2019; Gold et al., 2001; Monteleone et al., 2018). Esto evidencia el carácter
multifactorial de la sintomatología, por lo que, antes de recurrir a un tratamiento farmacológico, podría
ser fundamental evaluar el entorno en el que viven las mujeres y considerar, como primera opción,
modificaciones en su estilo de vida. (Rodriguez-Landa y Cueto-Escobedo, 2017).
La esperanza de vida ha aumentado significativamente a lo largo del tiempo. Por ejemplo, mientras que
en la década de 1940 las mujeres vivían en promedio 41 años, en la actualidad su esperanza de vida
alcanza los 87 años. Dado que la menopausia suele ocurrir entre los 49 y 51 años, esto implica que las
mujeres pasarán entre 36 y 38 años enfrentando no solo patologías somáticas, sino también alteraciones
emocionales, cognitivas y sociales derivadas de esta etapa.
Esta revisión presenta un resumen de los principales cambios sistémicos y cognitivos que experimentan
las mujeres durante la menopausia, con el objetivo de proporcionar información actualizada sobre un
tema que, hasta hace pocas décadas, había recibido poca atención.
Perimenopausia y menopausia
La duración promedio de la perimenopausia o climaterio es de 2 a 8 años (Buckler, 2005). Inicia con la
irregularidad de los ciclos ováricos, generada por el decremento del número de folículos primordiales
reclutables y la proporción de estos que pueden alcanzar la madurez.
Un folículo está conformado por un ovocito, rodeado por las células de la granulosa y más externamente
las células de la teca. En las células de la teca se producen los estrógenos mediante la conversión del
colesterol a androstenediona y T, que posteriormente se aromatizan en las células de la granulosa por la
citocromo P450 aromatasa a estrona (E3) y E2 respectivamente. El decremento de los niveles de estas
hormonas junto con la inhibina B, una hormona supresora de la FSH en la fase folicular temprana,
reduce la retroalimentación negativa entre el hipotálamo y la hipófisis alterando la liberación de la
hormona folículo estimulante (FSH) (Al-Azzawi y Palacios, 2009).
La presencia constante de FSH promueve el reclutamiento de varios folículos y aunque pocos llegan a
la madurez, el E2 que producen colectivamente promueve el crecimiento del endometrio y la
menstruación. Así, las mujeres siguen menstruando, no obstante, los ciclos son cada vez más espaciados
y las concentraciones de E2 y progesterona (P4) más bajas, causando los primeros síntomas: sofocos,
irritabilidad e insomnio.
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Al agotarse los ovocitos proclives a la ovulación comienza propiamente la menopausia. Ya no ocurre el
crecimiento colectivo de folículos y el E2 disminuye de 190 pg/ml a <30 pg/ml (Shifren y Schiff, 2000).
La P4 ovárica se produce en el cuerpo lúteo. Lógicamente, la inactividad ovárica también propicia la
disminución de esta hormona, aunque existen pequeñas cantidades provenientes de las suprarrenales
(Taraborrelli, 2015).
En las glándulas suprarrenales se produce la androstenediona que se transforma a estrona (E3), un
estrógeno poco bioactivo que puede convertirse a E2 por efecto de la 17-β estradiol deshidrogenasa,
aunque en un porcentaje bajo (5%) (Blouin et al., 2009).
Los andrógenos en las mujeres mantienen la masa muscular (Smith et al., 2014), la estructura y función
del aparato genitourinario (Traish et al., 2018), preservan la libido y la satisfacción sexual (Al-Azzawi
y Palacios, 2009; Davis, 2013; Davis y Tran, 2001).
En las mujeres, entre el 60 % y el 70 % de los andrógenos tienen un origen suprarrenal, mientras que el
resto proviene de los ovarios (Weber et al., 2000). La dihidroepiandrosterona (DHEA) y su forma
sulfatada (DHEAS) son precursoras de la androstenediona suprarrenal, a partir de la cual se sintetiza la
testosterona. Con el envejecimiento, los niveles de estas hormonas disminuyen; sin embargo, este
descenso no parece estar directamente relacionado con la transición a la menopausia, ya que la mayor
parte de su producción es suprarrenal y no ovárica. En contraste, los andrógenos sintetizados en las
células de la teca y la granulosa de los folículos maduros sí disminuyen notablemente durante la
menopausia (Shifren y Schiff, 2000).
Se ha postulado que, la reserva ovárica se establece durante el periodo prenatal (Sochocka et al., 2023).
Entre las semanas 18 y 22 de gestación, los ovarios embrionarios tienen alrededor de 6 a 7 millones de
ovocitos (Holesh, 2023), debido a procesos apoptóticos, al nacer las mujeres cuentan solamente con
300,000 a 400,000 ovocitos. Este número continúa decreciendo, hasta que en la perimenopausia restan
unos pocos cientos (Holesh, 2023). Actualmente la presencia de células madre germinales (GSC) de
ovario en mujeres en edad reproductiva, ha puesto en duda que la reserva de ovocitos se fije antes del
nacimiento (Zolbin, et al., 2021). Si esto es así, y las GSC ováricas están presentes en la adultez, será
necesario cuestionar su impacto durante la menopausia (Zolbin, et al., 2021). Hasta el momento aún
continúa el debate, por lo que se sigue aceptando que, cuando las mujeres alcanzan la etapa no
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reproductiva, ocurre el envejecimiento ovárico que define, no solamente la pérdida del número, sino
también la calidad de los ovocitos, ya que se modifica su capacidad para completar la meiosis, la
fertilización y sobre todo la esteroidogénesis ovárica.
Los cambios fisiopatológicos ocurridos en la perimenopausia y la menopausia se deben a que las
hormonas esteroides ejercen sus efectos mediante receptores que se encuentran distribuidos en varios
órganos (Amenyogbe et al., 2020). Aunque la principalmente fuente de esteroides sexuales en las
mujeres son los ovarios y, en menor medida, las glándulas suprarrenales, también se sintetizan
localmente en el cerebro (Amenyogbe et al., 2020; Ingraham et al., 2022), donde, su papel integrador
en las funciones cerebrales, explica por qué las alteraciones en la termorregulación, el estado de ánimo,
el sueño y la cognición durante la menopausia tienen un origen predominantemente neurológico.
Además de la deficiencia de hormonas esteroides e inhibina en la menopausia, existe otro mecanismo
relacionado con la acción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), el cual está mediado
por un grupo de neuronas hipotalámicas conocidas como KNDy, que expresan tres neuropéptidos clave:
kisspeptina y neuroquinina B, que estimulan la secreción pulsátil de GnRH, y dinorfina, que la inhibe.
Por otra parte, cabe mencionar que también se han identificado receptores para estos neuropéptidos en
otras regiones del cerebro y diversos órganos, lo que explica su influencia en el metabolismo óseo, la
termorregulación y la conducta sexual, entre otros procesos.
Receptores a estrógenos: mecanismos de acción
Jensen (1958) descubrió el primer receptor a estrógenos (RE). Demostró que las células podían
interpretar señales mediante la captación de estrógenos en la circulación al unirse con proteínas
receptoras. Explicó que los receptores unidos a los estrógenos migraban al interior del núcleo de la
célula para estimular la transcripción génica (Jensen,1969). Veinte años después, el primer receptor de
estrógenos (REα) fue clonado usando ARN de una línea celular de cáncer de mama humana (MCF-7)
(Greene y Press, 1986) y más tarde, se describió la presencia de otro receptor a estrógenos (REβ) (Kuiper
et al., 1996), ambos se localizan en el citoplasma de las células.
Filardo y cols. (2012), descubrieron un nuevo receptor transmembranal acoplado a proteínas G1,
conocido como el receptor membranal de estrógenos GPER1.
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El REα es codificado por el gen ESR1 localizado en el cromosoma 6 (Jordan et al., 1985). Mientras que
ERβ es codificado por el gen ESR2 localizado en el cromosoma 14 (Kuiper et al., 1996). Los dos son
miembros de una superfamilia de receptores hormonales localizados en el citoplasma de las células
blanco, se translocan al núcleo y tienen una interacción directa en regiones específicas del ADN
conocidas como “elementos responsivos a estrógenos” (ERE) que regulan la transcripción génica de
diversos genes promotores y reguladores (Marino et al., 2006). El receptor transmembranal acoplado a
proteína G (GPER1), es codificado por el gen del mismo nombre localizado en el cromosoma 7, y su
estructura consiste en siete regiones transmembranales. Tanto su función como su estructura difieren a
las de los ERα y ERβ.
Los ERα y ERβ, se localizan en las neuronas y células de la glía. Regulan la plasticidad y transmisión
sináptica, la neurogénesis en el adulto, la reparación del ADN, la captación de glucosa, la formación de
dendritas y la mielinización. A su vez diversas neuronas colinérgicas, serotoninérgicas y dopaminérgicas
responden a la actividad de los estrógenos. Destacando la relevancia de los ER en la corteza prefrontal,
el hipocampo, la amígdala y la corteza cingulada posterior necesarias para el aprendizaje y la memoria
(Mcewen y Gianaros, 2010). También se demostró la contribución de los estrógenos en la activación de
circuitos reguladores de las emociones y la cognición (Del Río et al., 2018). Conforme transcurre el
envejecimiento, y las concentraciones plasmáticas de estrógenos bajan, se generan cambios
neurológicos asociados a un mayor riesgo de padecer depresión (Schmidt, 2005). Adicionalmente, las
mujeres son más proclives a padecer enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer, por lo que
algunas hipótesis sugieren que los receptores a estrógenos pueden regular el riesgo o la progresión de
esta enfermedad (Maioli et al., 2021).
Sofocos
Los sofocos consisten en un aumento repentino y corto (1-5 minutos) de la temperatura con sudoración
profusa, enrojecimiento, aumento de la frecuencia cardiaca, ansiedad e irritabilidad (Gracia y Freeman,
2018), ocurren en promedio 10 al día (Freedman, 2014). Este síntoma prevalece en promedio 4 años,
aunque puede prolongarse hasta por 20 (Freedman, 2014). Este es uno de los primeros síntomas de la
perimenopausia, lo presentan entre el 68 y 82 % de las mujeres (Freedman y Wooodward, 1996).
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El decremento de la concentración de E2 está relacionado con los sofocos. Sin embargo, se demostró
que las concentraciones plasmáticas (Aksel et al., 1976), urinarias (Stone et al.,1975) y vaginales (Stone
et al., 1975) de E2, no se correlacionan positivamente con los sofocos. De hecho, los sofocos cesan
después de que se instala la menopausia, que es justo cuando las concentraciones de esta hormona
permanecen en los niveles más bajos, por esto se concluye que este síntoma es multifactorial.
Se ha propuesto que el E2 estimula la producción de serotonina. Durante la menopausia, esta disminuye
hasta en un 50 %, causando un aumento de la norepinefrina, un neurotransmisor clave en la regulación
de la temperatura. Su acción se ejerce a través de los receptores 2α-adrenérgicos hipotalámicos, cuya
modulación depende de los estrógenos. En la menopausia disminuyen estos receptores, aumentando los
niveles centrales de norepinefrina, originando alteraciones en la termorregulación y los sofocos
(Freedman, 2001).
Otros neuropéptidos que están relacionados a los sofocos son la neuroquinina B (NKB) y la kisspeptina
que se expresan conjuntamente en las neuronas hipotalámicas. El E2 disminuye la sensibilidad a la NKB
en el hipotálamo manteniendo estable la temperatura corporal. Los sofocos se explican por un
incremento del estímulo de NKB ante la falta de E2 (Patel, et al., 2024).
La kisspeptina regula la pulsatilidad de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y, en
consecuencia, la de LH y FSH. Sin embargo, aún existe controversia sobre la relación entre las
alteraciones en la pulsatilidad de LH y la aparición de sofocos. Algunos estudios indican que mujeres
con deficiencia de gonadotropinas debido a alteraciones en la síntesis de GnRH presentan tasas de
sofocos similares a las de mujeres posmenopáusicas. En contraste, otros estudios han observado que
mujeres con amenorrea hipotalámica, quienes presentan niveles bajos de E2 pero una pulsatilidad de LH
conservada, no experimentan sofocos. Esto sugiere que la alteración en los pulsos de LH podría no estar
directamente implicada en la aparición de sofocos. Sin embargo, al parecer es el aumento conjunto de
NKB y kisspeptina-1, que conlleva un incremento en la liberación de GnRH y una alteración en la
pulsatilidad de LH, lo que al parecer podría contribuir a la aparición de síntomas vasomotores (Szeliga,
et al. 2018).
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Por otra parte, la disminución de E2 reduce la acción de la dinorfina (KND) en el área preóptica media
del hipotálamo, una región clave en la integración de la información termosensorial y en la percepción
de los sofocos (Bansal y Aggarwal, 2019).
Asimismo, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) también participa en la
manifestación de este síntoma; sin embargo, su efecto se ejerce a través de la activación refleja del
sistema nervioso simpático (Oliveira et al., 2019).
En conclusión, la etiología de los sofocos es compleja, ya que involucra múltiples mecanismos además
de la disminución de los esteroides sexuales, un proceso que aún continúa siendo objeto de estudio
(Freedman, 2014).
Trastornos del sueño
Durante el sueño se consolida el aprendizaje y la memoria, además de la regulación metabólica y
hormonal (Proserpio et al., 2020). Por lo que es preocupante que entre el 45 % y el 60 % de las mujeres
sufran trastornos del sueño durante la menopausia (Tandon et al., 2022). El sueño depende de un proceso
homeostático y otro circadiano. El núcleo supraquiasmático del hipotálamo regula el circadiano a través
de conexiones neuronales y el efecto de hormonas y neurotransmisores.
El E2 es un modulador de los receptores adrenérgicos. La noradrenalina y la serotonina tienen funciones
complementarias, pero opuestas. La noradrenalina es excitadora y su actividad está regulada por la
serotonina y el ácido gamma-aminobutírico (GABA), ambos inhibitorios. Los tres neurotransmisores
son medulares en la regulación del sueño (Tandon et al., 2022). La norepinefrina disrumpe el sueño por
eso cuando el E2 decrece, los receptores adrenérgicos se activan y la norepinefrina genera insomnio.
Mientras que la acción de GABA no está mediada por el E2, pero sí por la P4 (Tandon et al., 2022), ésta
estimula la producción de los receptores del GABA asociados al sueño de ondas lentas (NREM) a través
de los receptores a benzodiazepinas (Eichling y Sahni, 2005), al disminuir la P4 también disminuyen las
concentraciones de GABA, evitando su acción inhibitoria sobre la norepinefrina, provocando trastornos
del sueño por esta vía.
La melatonina regula el ciclo sueño-vigilia. Con la edad, las concentraciones de melatonina disminuyen
provocando trastornos como, aumento en la latencia del sueño y despertares frecuentes (Tandon et al.,
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2022). Sin embargo, las variaciones de las concentraciones de esta hormona no parecen estar asociadas
a la menopausia (Han et al., 2019).
Enfermedades cardiacas
Durante la menopausia las mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares
(Nkonde-Price y Bender, 2015; Polimanti et al., 2016). Se argumenta que los estrógenos,
particularmente el E2, funciona como cardioprotector de diferentes formas, dependiendo a cuál de sus
receptores se una. Por ejemplo, al activar los REα, los estrógenos inhiben la hipertensión generada por
la angiotensina II (Aryan et al., 2020). Si activa los REβ, disminuye la presión arterial y la
vasoconstricción mediando el efecto del óxido nitroso (Aryan et al., 2020). Pero si su acción es por los
GPER1, reduce la presión arterial, la proliferación y migración de células de músculo liso arterial,
además de actuar a través de la facilitación de la vasodilatación rápida (Aryan et al., 2020).
Concerniente al efecto del E2 como inhibidor de la arterioesclerosis, Palmisano y colaboradores (2017)
demostraron que el E2 puede actuar mediante los REα en los hepatocitos para evitar el transporte de
colesterol y la acumulación de lípidos arteriales. Asimismo, el E2 actúa a través de los GPER1,
inhibiendo la proliferación de células del músculo liso de las arterias coronarias por el bloqueo de la
progresión del ciclo celular, inhibiendo el estrechamiento de la luz arterial.
Los ejemplos mencionados anteriormente son, quizá, los efectos más importantes que tiene los
estrógenos como protectores del sistema cardiovascular. Sin embargo, existen otros aún por comprobar.
Cambios en el metabolismo y el peso
El aumento de peso durante la menopausia es uno de los mayores malestares, tanto por el efecto sobre
el aspecto físico como en la salud. La prevalencia de la obesidad en las mujeres menopáusicas es mucho
mayor que en las mujeres antes de la menopausia, independientemente de la edad, el origen geográfico
o el consumo de tabaco (Freeman et al., 2010; Monteleone et al., 2018).
A partir de los 40 años, las mujeres incrementan su peso a razón de 2.1 kilos cada 3 años (Monteleone
et al., 2018). Ese aumento de peso se debe a la deposición de grasa visceral, la cual genera un mayor
riesgo de salud que la grasa subcutánea (Monteleone et al., 2018).
Sin embargo, se ha probado que entre mayor es el índice de masa corporal (IMC) de las mujeres en edad
reproductiva, entrarán más tardíamente a la menopausia que las mujeres con un IMC normal o bajo.
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Esto es porque en el tejido adiposo ocurre la transformación de androstenediona a E3 y las
concentraciones constantes de esta hormona pueden retrasar la entrada a la menopausia (Tao et al.,
2015). Esta información es controversial porque en otro estudio Li y colaboradores (2021) demostraron
que mujeres con sobrepeso u obesidad central tienen más riesgo de menopausia precoz (45 a 49 años o
antes) (Li et al., 2021). Explican que las concentraciones constantes de estrógenos en el tejido adiposo
generan una retroalimentación negativa en el eje hipotálamo-hipófisis-gónada disminuyendo las
concentraciones de FSH y con esta la secreción de E2 ovárico (Voedisch, et al., 2021).
Freeman y colaboradores argumentan que, durante la menopausia, se puede metabolizar E2 en la grasa
corporal a partir de la aromatización de T. Reportan que las concentraciones de esta hormona en las
mujeres menopáusicas con IMC alto son mayores que en las que su IMC es normal (Freeman et al.,
2010).
Independientemente de la influencia de la grasa corporal antes de la menopausia, que es un tema aun
debatible, existe una correlación positiva entre el IMC y el decremento del E2 ovárico en mujeres en
esta etapa. La ausencia de E2 se asocia con la transición del cuerpo ginoide a androide, por la
acumulación de grasa abdominal y visceral (Opoku et al., 2023). Este cambio afecta el metabolismo de
los lípidos, el consumo de energía, la resistencia a la insulina y aumentan los riesgos para la salud
(Opoku et al., 2023; Stachowiak et al., 2015). Entre los problemas más graves por sobrepeso y obesidad
en las mujeres en esta etapa, es el riesgo de enfermedades cardiacas, pues se suma la pérdida del efecto
cardioprotector de los estrógenos. Además, el síndrome metabólico que pueden experimentar las
mujeres con obesidad o sobrepeso por la acción de substancias proaterogénicas como adipocitocinas
(leptina y resistina), citocinas inflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa), interleucina-6 (IL-6)
factores protrombóticos y factores vasoconstrictores (angiotensina II) incrementan el riesgo de padecer
diabetes tipo II y cáncer de mama durante la menopausia (Stefanska et al., 2015).
Osteoporosis
La formación de tejido óseo depende de la acción coordinada de la hormona paratiroidea (PTH), la
vitamina D, la hormona del crecimiento, el factor de crecimiento similar a la insulina-1 y los esteroides
sexuales, especialmente la testosterona y el estradiol son fundamentes para mantener la salud ósea. Se
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calcula que aproximadamente el 25% de las mujeres menopaúsicas pierden alrededor del 25% de su
masa ósea, pero este porcentaje puede incrementarse hasta el 40% (Ji y Yu, 2015).
La disminución de los estrógenos circulantes altera el ciclo normal del recambio óseo, lo que provoca
que la cantidad de minerales reabsorbidos, principalmente calcio (Ca²⁺) y fósforo (P), supere la cantidad
depositada, generando una pérdida neta de masa ósea (Ji y Yu, 2015).
Uno de los mecanismos involucrados en la reducción de la absorción ósea es que los estrógenos
disminuyen la sensibilidad a la hormona paratiroidea, resultando en el aumento en la producción de
calcitonina y el incremento de la pérdida de calcio de los huesos.
La ausencia de estradiol potencia la acción del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa
beta (RANKL), promoviendo la diferenciación y activación de los osteoclastos, lo que incrementa la
resorción ósea. Simultáneamente, la disminución estrogénica inhibe la expresión de la semaforina-3A,
una proteína que limita la resorción ósea y estimula la osteogénesis. Por último, el déficit estrogénico
induce la apoptosis de los osteoblastos, lo que acelera la pérdida de masa ósea y compromete la
homeostasis del tejido esquelético.
Por otra parte, la presencia de receptores a kisspeptina en los huesos, indica que al parecer tiene un
efecto en la osteoblastogénensis y la inhibición de la actividad osteoclástica (Mills et al. 2024). Sin
embargo, aún no se ha esclarecido por completo el mecanismo de acción de este neuropéptido en el
metabolismo óseo. Lo único que hasta el momento se ha observado en la práctica es que la
administración de kisspeptina-54 vía intravenosa por 90 minutos en hombres, incrementa los niveles de
osteocalcina y osteocalcina carboxilada, esta última involucrada en la remodelación ósea (Comninos et
al. 2022). A raíz de estos hallazgos, la kisspeptina se está considerando como una opción terapéutica
para prevenir y tratar la osteoporosis en mujeres menopáusicas.
Alteraciones cognitivas durante la menopausia
Los estrógenos junto con la P4 y sus metabolitos, además de los neuroesteroides son neuroprotectores
que actúan a través de los receptores distribuidos en el encéfalo, donde coordinan las señales para regular
el flujo sanguíneo, el metabolismo, la inflamación y los procesos oxidativos (Green y Simpkins, 2000).
Los niveles hipoestrogénicos en las mujeres las hacen más proclives a daños cerebrales, desórdenes
afectivos y condiciones neurodegenerativas como el Alzheimer. Asimismo, la transición a la menopausia
pág. 3396
está asociada con una disminución del volumen de la materia gris y el metabolismo de la glucosa, así
como al incremento de placas β-amiloides, un marcador muy conocido del Alzheimer.
En un estudio por imágenes realizado por Mosconi y colaboradores (2021), los autores señalan que
conforme progresa la menopausia, hay un aumento progresivo de RE que provoca daño cerebral,
perfusión tisular y alteraciones del metabolismo energético. Estos daños se reflejan en cambios en la
libido, estado de ánimo y modificaciones en la cognición.
Los estrógenos regulan la expresión de sus propios receptores en el cerebro; sin embargo, otros factores
también modulan la transcripción del ARNm del REα (Arevalo et al., 2015; Mosconi et al., 2021), por
ejemplo, el E2 se produce en el ovario, pero la esteroidogénesis cerebral es regulada independientemente
de la periférica y los niveles de esteroides plasmáticos no reflejan directamente los de los esteroides
cerebrales. Es más, se ha demostrado que después de una ooforectomía en ratas, el cerebro nivela los
esteroides in situ como una adaptación compensatoria en respuesta a la disminución plasmática (Arevalo
et al., 2015; Mosconi et al., 2021).
Aunque la actividad de la aromatasa se reduce con la edad, el cerebro puede sintetizar E2 por estrés
neurológico, por lo que es posible que durante el climaterio se dispare esta respuesta. Asimismo, la
conversión de E3 a E2 y su unión a los REα, podría explicar el incremento de la densidad de ER como
respuesta a la pérdida de estrógenos ováricos (Arevalo et al., 2015; Mosconi et al., 2021).
Mientras más temprano se desarrolla la menopausia, más aumenta el riesgo de la disminución de sus
funciones cognitivas (Shieu et al., 2023). Además, las alteraciones del sueño por sí mismas en esta etapa,
también se asocian con una disminución en la respuesta cognitiva adecuada (Shieu et al., 2023).
Por otra parte, las mujeres premenopáusicas sometidas a ooforectomía tienen mayor posibilidad de sufrir
depresión y demencia un tiempo después de la intervención quirúrgica (Chen et al., 2013; Gazzuola
Rocca et al., 2019; Parker et al., 2009), sugiriendo que la menopausia forzada por la remoción de los
ovarios tiene un efecto importante en la salud mental (Maioli et al., 2021).
Síndrome genitourinario de la menopausia
Este síndrome incluye resequedad vaginal, irritación y ardor vulvar, dolor al coito y urgencia de orinar,
disuria e infecciones recurrentes del tracto urinario.
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En edad reproductiva los REα y β están presentes en la vagina, el vestíbulo vulvar, el trígono vesical,
las neuronas autónomas y sensoriales de la vagina y la vulva (Pelletier y El-Alfy, 2000). Mientras que,
en mujeres menopáusicas sólo se pueden detectar los REβ.
Los estrógenos a través de los REα mantienen la proliferación del epitelio vaginal y la lámina de tejido
muscular. Asimismo, tienen un efecto vasoactivo que incrementa el flujo sanguíneo en el epitelio vaginal
y las glándulas de Bartolino manteniendo la lubricación (Gandhi et al., 2016). Aunado a esto, el E2 está
también involucrado en la producción de fibras de colágeno, que al disminuir contribuye al
adelgazamiento y rigidez de las paredes vaginales, de la vejiga y la uretra, provocando dispareunia e
incontinencia por la disminución del umbral uretral y la falta de presión al cierre del esfínter. La
proliferación epitelial también es necesaria para la síntesis de glucógeno que se hidroliza a glucosa y
favorece la población bacteriana normal (Hummelen et al., 2011). Las bacterias convierten la glucosa
en ácidos, láctico y acético, para mantener el pH ácido y evitar la proliferación de patógenos y la
resequedad vaginal (Thornton et al., 2009). Todo este mecanismo se disrumpe por la falta de E2
presentándose infecciones vaginales recurrentes.
Sexualidad durante la menopausia
La menopausia es un proceso difícil de sobrellevar, pues implica una serie de cambios físicos,
fisiológicos, emocionales y sociales que afectan las actitudes y el comportamiento sexual (Nappi y
Lachowsky, 2009). Especialmente los cambios en el tracto genitourinario impactan en la calidad de su
vida sexual y la de sus parejas (Dennerstein et al., 2001; Dennerstein, 2000). Sin embargo, la falta de
deseo sexual también puede tener implicaciones importantes.
Un estudio realizado en 29 países, con 27500 hombres y mujeres, de entre 40 y 80 años para evaluar la
importancia del sexo y la prevalencia de la disfunción sexual, muestra que el 82% de los hombres y el
76% de las mujeres afirman que “una vida sexual satisfactoria es esencial para mantener una relación”;
65% de los hombres y 57% de las mujeres no estuvieron de acuerdo con la afirmación de que “las
personas mayores ya no quieren sexo” (Nicolosi et al., 2004).
La disfunción sexual incide en una mala calidad de vida en ambos sexos, pero los resultados negativos
son ahora más graves en mujeres que en hombres porque a partir del uso de los inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 para tratar la disfunción eréctil, más mujeres menopáusicas enfrentan parejas con
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una mejora en su actuación sexual y un interés renovado por la sexualidad (Barnett et al., 2012; Potts et
al., 2003). En contraste, las mujeres refieren constantemente la falta de interés sexual debido a la
incapacidad de alcanzar el orgasmo, la falta de lubricación o la dificultad para experimentar el sexo
placentero por dispareunia (Nicolosi et al., 2004), todos estos problemas generados por la disminución
de las hormonas sexuales en la menopausia. Sin embargo, solamente el 7% de las mujeres acuden al
médico para tratar la falta de deseo sexual (Obermeyer et al., 2005).
Hoy en día se está estudiando el efecto que tiene la kisspeptina en el deseo sexual en humanos en
respuesta a estímulos eróticos. Al parecer, ante la administración de kisspeptina-54, aumenta la actividad
del cíngulo anterior y posterior, así como de la amígdala, estas regiones están involucradas con el
estímulo sexual y la amígdala además con procesos emocionales, sin embargo, las investigaciones aún
están en proceso.
Por otra parte, durante la menopausia se puede presentar hipertensión, sobrepeso, diabetes, depresión,
enfermedades neurológicas, incontinencia e infecciones urinaria y osteoporosis, que también inciden en
la función sexual. Estas enfermedades tienen un efecto directo en el tracto reproductor femenino, por
ejemplo, la falta de flujo sanguíneo en los genitales disminuye la vasodilatación vulvovaginal e inhibe
el engrosamiento de los labios mayores y menores, ambas estructuras se relacionan con la excitación
sexual disminuida (Nascimento et al., 2013). El sobrepeso y la diabetes reducen la energía, distorsionan
la imagen corporal y generan alteración vaginal (Ambler et al., 2012).
Otro disparador de la disfunción sexual es el estrés por carencias económicas. Varios estudios han
mostrado que una economía restringida disminuye el deseo sexual (Cain et al., 2003).
Es importante que las mujeres conozcan que otros aspectos, además de los fisiológicos pueden estar
implicados en la disfunción sexual.
Un estilo de vida saludable, usar medicamentos para contrarrestar las enfermedades que contribuyen a
la disfunción sexual y terapia de reemplazo hormonal, en los casos que sea posible, puede mejorar la
calidad de vida de las mujeres en esta etapa.
Terapia hormonal de remplazo durante la menopausia
Desde los años 70, la terapia hormonal de reemplazo se usó para revertir los efectos de la menopausia
(Cagnacci y Venier, 2019). El uso fue indiscriminado hasta que surgió un reporte de la relación directa
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de la administración de estrógenos con el incremento del cáncer cervicouterino (Cagnacci y Venier,
2019). Más adelante, se demostró que, si se administraba una dosis más baja de estrógenos, el riesgo de
cáncer disminuía.
Desafortunadamente en 2002 “La Iniciativa de Salud de la Mujer” avaló algunos trabajos que postulaban
que el riesgo de enfermedades coronarias y cáncer de mama incrementaban con la terapia hormonal
(Rossouw et al., 2002). Esta información se popularizó, causando pánico entre las mujeres, por lo que
los médicos dejaron de recomendarla.
Sin embargo, en 2004 un nuevo artículo demostraba que las mujeres histerectomizadas a las que se les
daba terapia de estrógenos sin P4 no mostraban mayor riesgo de padecer cáncer de mama y los ataques
cardiacos eran mínimos, y sí se evitaba la osteoporosis, el cáncer de colon y otras enfermedades
cardiovasculares (Anderson, 2004). Otros estudios también hicieron patente que esta terapia es benéfica
porque disminuye la tasa de mortalidad por afecciones cardiacas, demostrando que los implantes
transdérmicos de estrógenos reducen el riesgo de trombosis comparado con los medicamentos orales
(Anagnostis et al., 2022; Sochocka et al., 2023). Aun así, las mujeres siguen reticentes a usar hormonas
para tratar la menopausia sin importar que los beneficios pueden ser mayores que los riesgos.
Es importante aclarar que los estrógenos no provocan cáncer mamario de novo, aunque podrían tener
un efecto promocional, pero no cancerígeno sobre las células tumorales ocultas y este efecto podría ser
mayor con una terapia combinada de estrógenos y progestágenos (Cagnacci y Venier, 2019). Es por esto
por lo que, las mujeres en las que se detectan las mutaciones BRCA1 o BRCA2 responsables de generar
cáncer mamario, ovárico y otros tipos de cáncer (Powell et al., 2020), no son candidatas para usar la
terapia de reemplazo.
Con respecto al cáncer endometrial, existe evidencia de que el riesgo de este cáncer disminuye al
administrar una terapia combinada de E2 y P4. Algunos autores mencionan que esta aseveración depende
del tipo de progestágeno que se utilice. Sin embargo, otros estudios demostraron que la progestina, el
acetato de noretisterona y el acetato de medroxiprogestrona, no difirieron en su protección contra el
cáncer de endometrio (Beral, V. Bull, D. Reeves, 2005; Jaakkola et al., 2011).
Por otra parte, en cuanto a las habilidades cognitivas el resultado de la terapia de reemplazo es un poco
más complejo. Al parecer, existe una “ventana de oportunidad” para reducir el detrimento de las
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habilidades cognitivas e inclusive revertir el Alzheimer. En un estudio longitudinal por 44 años Najar y
colaboradores (2020) demostraron que, si se alargan los tratamientos hormonales, se incrementa el
riesgo de demencia por un efecto citotóxico de los estrógenos exógenos.
No obstante, en 2024, un artículo llevado a cabo con una población de diez millones de mujeres mayores
de 65 años mostró resultados que contradicen el efecto deletéreo de los estrógenos en mujeres de esta
edad. Los autores describen que el riesgo de mortalidad, la incidencia de cáncer de mama, cáncer de
pulmón, cáncer colorrectal y más modestamente, las afecciones cardiacas y la demencia, disminuyen
significativamente en las mujeres que usan la terapia de estrógenos (sin combinarlos con progestágenos),
en comparación con las que nunca la utilizaron o la suspendieron en algún momento. Cabe destacar que,
los efectos positivos tienen que ver tanto con la dosis, como con la vía de administración y con el tipo
de estrógenos que se utilicen. Concluyen que las dosis bajas, por vía vaginal o transdérmica y el uso de
E2 en lugar de estrógenos conjugados, son la mejor opción para las mujeres después de los 60 años (Baik
et al., 2024).
Una alternativa para la prevención de muchas de las alteraciones fisiológicas durante la menopausia es
la actividad física. Los estudios demuestran que el ejercicio regular puede contribuir a disminuir los
sofocos, el insomnio, los cambios de humor. Además de reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares, prevenir la osteoporosis y bajar el estrés, la ansiedad y la depresión, entre otras
(Guerrero-González., et al. 2024). Y muy importante, puede evitar la disminución de las capacidades
cognitivas (Barha y Liu-Ambrose, 2020; Moilanen et al., 2010).
CONCLUSIÓN
A lo largo de este manuscrito hemos enfatizado que, si bien existe un creciente interés en el estudio de
la menopausia, aún hacen falta investigaciones que proporcionen evidencia concluyente en lugar de
meras sugerencias. Sin embargo, es alentador observar cómo actualmente se le está otorgando mayor
relevancia a la comprensión de este proceso biológico y a las múltiples repercusiones que tiene en la
salud y calidad de vida de las mujeres. Esta atención era ya impostergable, especialmente en un contexto
en el que la esperanza de vida ha aumentado, lo que implica que muchas mujeres experimentan durante
más tiempo los efectos derivados de la disminución de hormonas esteroides.
pág. 3401
Un desafío persistente, especialmente en sociedades más tradicionales, es la falta de información
accesible y confiable. Muchas mujeres aún sienten temor o desconfianza hacia la terapia hormonal de
reemplazo, o bien recurren a tratamientos no comprobados que podrían ser perjudiciales. Por ello, es
fundamental que los profesionales de la salud acompañen y orienten a sus pacientes, ofreciéndoles
alternativas seguras y fundamentadas para afrontar los cambios que conlleva esta etapa de la vida.
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