pág. 14111
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD,
POLICONSUMO Y VULNERABILIDAD
PSICOSOCIAL EN EL EMBARAZO: REVISIÓN
NARRATIVA Y PROPUESTA DE PROTOCOLO
CLÍNICO
BORDERLINE PERSONALITY DISORDER, POLYSUBSTANCE USE,
AND PSYCHOSOCIAL VULNERABILITY DURING PREGNANCY: A
NARRATIVE REVIEW AND PROPOSAL FOR A CLINICAL PROTOCOL
Carlos Armando Herrera-Huerta
Asociación Iberolatinoamericana de Neurociencias y Psiquiatría-AILANCYP, México
Christian Antonio Saldivar-Tapia
Instituto Mexicano del Seguro Social-IMSS, México
Lucía del Carmen Márquez Avilez
Hospital Psiquiátrico Cruz del Norte, México
César Dalí González Gastélum
Hospital Psiquiátrico Cruz del Norte, México
Enrique Camarena Robles
AILANCYP, México
Pedro Moreno Gea
psiquiatria.com, España
Ana Irais Becerra Durand
Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora, México
pág. 14112
DOI: https://doi.org/10.37811/cl_rcm.v10i1.23367
Trastorno Límite de la Personalidad, Policonsumo y Vulnerabilidad
Psicosocial en el Embarazo: Revisión Narrativa y Propuesta de Protocolo
Clínico
Carlos Armando Herrera-Huerta1
drherrerasaludmental@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-9677-2344
Asociación Iberolatinoamericana de
Neurociencias y Psiquiatría-AILANCYP
México
Christian Antonio Saldivar-Tapia
christianstapia@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-7136-2942
Instituto Mexicano del Seguro Social-IMSS
México
Lucía del Carmen Márquez Avilez
luciamarqueza.psiquia@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-4582-7863
Hospital Psiquiátrico Cruz del Norte
México
César Dalí González Gastélum
gonzalez.cd@hotmail.com
http://orcid.org/0000-0002-4026-4989
Hospital Psiquiátrico Cruz de Norte
México
Enrique Camarena Robles
camarenarobles55@gmail.com
AILANCYP
México
Pedro Moreno Gea
pmoreno@psiquiatria.com
psiquiatria.com
España
Ana Irais Becerra Durand
anairais_02@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0003-4612-6776
Hospital Integral de la Mujer del Estado de
Sonora
México
1
Autor principal.
Correspondencia: drherrerasaludmental@gmail.com
pág. 14113
RESUMEN
Introducción: el trastorno límite de la personalidad (TLP) durante la gestación representa un escenario
clínico complejo, potenciado por la frecuente comorbilidad con el policonsumo y la alta vulnerabilidad
psicosocial. Métodos: se realizó una revisión narrativa de la literatura científica (1995–2024) en bases
de datos como PubMed, SciELO y Google Académico. Se incluyeron 174 referencias entre estudios
clínicos, revisiones y guías sobre TLP, embarazo, consumo de sustancias y salud mental perinatal.
Resultados: las gestantes con TLP presentan tasas elevadas de embarazo no planificado y ausencia de
redes de apoyo estables. Hasta el 78 % desarrolla un trastorno adictivo a lo largo de la vida; entre un
33 % y 50 % incurre en policonsumo activo. Estas condiciones se asocian con mayor riesgo obstétrico:
parto pretérmino (OR 1.54), preeclampsia (17.4 % vs. 8.8 % en controles), corioamnionitis (OR 1.65),
cesárea (OR 1.44) y rotura prematura de membranas (OR 1.4). El 21 % de los neonatos requiere ingreso
a UCIN; hasta el 84 % desarrolla apego inseguro. Se documentan alteraciones epigenéticas
(hipermetilación de NR3C1), neuroanatómicas (↓volumen frontal, ↑amígdala) y disfunciones ejecutivas
en la madre. Discusión: se propone un protocolo clínico escalonado con cribado universal en atención
primaria (ASSIST, K10, BSL-23), derivación a unidades especializadas y abordajes integrados en
contextos de alta complejidad. Incluye psicoterapia adaptada (DBT, MBT, STEPPS), farmacoterapia
segura (sertralina, quetiapina, lamotrigina), y estrategias de reducción de daños. El modelo busca
mejorar la adherencia, reducir la morbilidad materno-fetal y cortar el ciclo intergeneracional de la
psicopatología.
Palabras clave: trastorno límite de la personalidad, embarazo, vulnerabilidad psicosocial, policonsumo,
salud perinatal
pág. 14114
Borderline Personality Disorder, Polysubstance Use, and Psychosocial
Vulnerability During Pregnancy: A Narrative Review and Proposal for a
Clinical Protocol
ABSTRACT
Introduction: borderline Personality Disorder (BPD) during pregnancy represents a complex clinical
scenario, often compounded by polysubstance use and pronounced psychosocial vulnerability. Methods:
a narrative literature review was conducted (1995–2024) using databases such as PubMed, SciELO, and
Google Scholar. A total of 174 references were included, encompassing clinical studies, meta-analyses,
reviews, and clinical guidelines focused on BPD, pregnancy, substance use, and perinatal mental health.
Results: pregnant women with BPD show elevated rates of unplanned pregnancies and lack of stable
support networks. Up to 78% develop a substance use disorder in their lifetime, and between 33% and
50% engage in active polysubstance use. These conditions are associated with increased obstetric risks:
preterm labor (OR 1.54), preeclampsia (17.4% vs. 8.8%), chorioamnionitis (OR 1.65), cesarean delivery
(OR 1.44), and premature rupture of membranes (OR 1.4). Around 21% of neonates require NICU
admission, and up to 84% exhibit insecure attachment styles. Additional findings include epigenetic
changes (NR3C1 hypermethylation), neuroanatomical alterations (↓frontal volume, ↑amygdala), and
executive dysfunction in the mother. Discussion: a stepped-care clinical protocol is proposed, involving
universal screening in primary care (ASSIST, K10, BSL-23), referral to specialized units, and integrated
interventions adapted to complex settings. The protocol includes psychotherapies (DBT, MBT,
STEPPS), cautious pharmacotherapy (sertraline, quetiapine, lamotrigine), and harm reduction strategies.
This model aims to improve treatment adherence, reduce maternal-fetal morbidity, and break the
intergenerational cycle of psychopathology.
Keywords: borderline personality disorder, pregnancy, psychosocial vulnerability, polysubstance use,
perinatal health
Artículo recibido 15 enero 2026
Aceptado para publicación: 21 febrero 2026
pág. 14115
INTRODUCCIÓN
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es una condición psiquiátrica caracterizada por
impulsividad, inestabilidad afectiva y conductas de alto riesgo que pueden complicar de manera
importante el curso de un embarazo, lo que implica múltiples desafíos clínicos. Este trastorno se asocia
con una marcada dificultad en la regulación emocional, patrones interpersonales inestables y una elevada
reactividad frente a situaciones de estrés (American Psychiatric Association, 2022; Crowell et al., 2009;
Leichsenring et al., 2023), factores que pueden interferir de forma significativa en la estabilidad
psicosocial de la gestante y en su capacidad para mantener una adecuada adherencia a los cuidados
prenatales. Estas características clínicas pueden traducirse en mayores dificultades para sostener redes
de apoyo estables, mantener relaciones interpersonales saludables y afrontar de manera adaptativa las
demandas emocionales propias del embarazo.
Es usual que el TLP coexista con trastornos por uso de sustancias; estimándose que hasta un 78 % de
quienes padecen TLP desarrolla algún tipo de adicción a lo largo de su vida (Zanarini et al., 2004). Este
dúo, TLP–adicciones, es especialmente preocupante en la etapa perinatal, ya que el policonsumo durante
el embarazo se asocia a riesgos añadidos para la madre y para el feto o neonato (Ross & Graham, 2011;
Behnke & Smith, 2013).
En las últimas décadas ha aumentado el interés por comprender cómo la combinación de TLP y consumo
de sustancias impacta la salud perinatal y qué intervenciones pueden mejorar los desenlaces. Este interés
creciente también responde al reconocimiento de la salud mental perinatal como un componente
fundamental de la salud pública, debido a sus implicaciones para el bienestar materno y el desarrollo
infantil temprano. A la par, se han desarrollado enfoques especializados (unidades de psiquiatría
perinatal, clínicas de diagnóstico dual en el embarazo) que buscan brindar atención integral a estas
pacientes mediante modelos de intervención interdisciplinarios (Taylor et al., 2015; Howard et al.,
2014). Sin embargo, persisten brechas en la detección temprana y en la disponibilidad de protocolos de
tratamiento basados en evidencia, particularmente en países de ingresos medios y bajos, donde los
recursos especializados suelen ser limitados y los sistemas de salud enfrentan importantes desigualdades
estructurales.
pág. 14116
El presente artículo tiene como objetivo describir la prevalencia y características clínicas del TLP en el
embarazo, analizar su asociación con el policonsumo y la vulnerabilidad psicosocial, y proponer un
protocolo clínico escalonado adaptado a panoramas de alta complejidad en contextos clínicos y
sanitarios caracterizados por elevada vulnerabilidad social.
METODOLOGÍA
Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura, utilizando fuentes bibliográficas en español e
inglés con el objetivo fue abarcar un panorama amplio de la evidencia relevante. Para ello, se
identificaron artículos mediante búsquedas en bases de datos como PubMed, SciELO y Google
Académico, empleando términos como “trastorno límite de la personalidad”, “embarazo”,
“borderline personality disorder pregnancy”, “policonsumo en embarazo” y “dual diagnosis
pregnancy”.
Se incluyeron estudios clínicos, metaanálisis, revisiones previas y guías de práctica que aportaran
información sobre prevalencia, resultados obstétricos y neonatales, factores psicosociales asociados y
enfoques de tratamiento para el TLP durante el embarazo. La selección de literatura se centró en
publicaciones de los últimos 25 años, periodo en el cual ha aumentado el interés en salud mental
perinatal. También se consideraron trabajos clásicos o especialmente relevantes anteriores a dicho
rango, siempre que sus hallazgos se mantuvieran vigentes. Adicionalmente, se revisaron informes y
guías clínicas de organismos especializados, como el NICE y el Ministerio de Sanidad, en busca de
recomendaciones aplicables.
Los hallazgos extraídos se organizaron en ejes temáticos para su análisis y síntesis: (1) datos
epidemiológicos y clínicos del TLP en el embarazo; (2) prevalencia y perfil del consumo de sustancias
en gestantes con TLP; (3) consecuencias perinatales, neuropsicológicas y transgeneracionales del
policonsumo en este contexto; (4) abordajes integrales por nivel de atención; (5) propuestas de
protocolos escalonados en contextos de alta vulnerabilidad, con énfasis en Latinoamérica; y (6)
intervenciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas eficaces durante la gestación. Finalmente, se
discuten las implicaciones clínicas y se proponen recomendaciones para el diseño de protocolos en
entornos hospitalarios de primer, segundo y tercer nivel.
pág. 14117
La búsqueda inicial identificó aproximadamente 174 registros bibliográficos. Posteriormente, tras la
eliminación de duplicados y la evaluación de pertinencia temática, 60 artículos publicados entre 1995 y
2024 fueron seleccionados para el análisis detallado, mientras que otras fuentes complementarias se
utilizaron como marco conceptual y contextual.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La revisión narrativa realizada permitió identificar que el trastorno límite de la personalidad (TLP)
durante el embarazo se asocia con un perfil clínico y psicosocial de alta complejidad. Los estudios
analizados muestran que las gestantes con TLP presentan con mayor frecuencia embarazo no
planificado, menor estabilidad en las relaciones de pareja, escaso apoyo social y una elevada carga de
comorbilidad psiquiátrica, especialmente depresión mayor y trastorno por estrés postraumático.
Asimismo, se documentó una importante coexistencia con trastornos por uso de sustancias,
observándose que hasta el 78 % de las personas con TLP desarrolla alguna adicción a lo largo de la vida
y que entre un tercio y casi la mitad de las gestantes con este diagnóstico incurre en policonsumo activo
durante la gestación.
En términos obstétricos y perinatales, la evidencia revisada indica mayor riesgo de parto pretérmino,
preeclampsia, corioamnionitis, rotura prematura de membranas y cesárea. También se observaron
peores desenlaces neonatales, incluyendo mayor frecuencia de bajo peso al nacer, ingreso a unidades de
cuidados intensivos neonatales y síndrome de abstinencia neonatal en casos de exposición a opioides y
otras sustancias. De igual manera, se identificaron repercusiones neuropsicológicas y
transgeneracionales, como alteraciones en el apego temprano, dificultades en la autorregulación infantil
y cambios epigenéticos asociados con exposición prenatal a estrés y sustancias.
TLP y embarazo: magnitud epidemiológica y clínica
Aunque la prevalencia de TLP en la población general es de alrededor del 2–3%, (Grant et al, 2008;
APA, 2022; Leichsenring et al, 2023), estudios poblacionales indican que está presente en una
proporción no despreciable de embarazos. Un análisis de registros hospitalarios de EE. UU. (2003–
2012) encontró una incidencia de 11.6 casos de TLP por cada 100 000 nacimientos (Zubizarreta, M.,
& Mahendran, R., 2019).
pág. 14118
Las mujeres embarazadas con TLP tienden a compartir ciertas características: en promedio son más
jóvenes, con mayor frecuencia solteras, con menor apoyo social, con nivel socioeconómico bajo y
presentan altas tasas de comorbilidad psiquiátrica. En cohortes clínicas se ha reportado que más del 60%
de gestantes con TLP cumplen criterios de depresión mayor y alrededor de 30% tienen trastorno por
estrés postraumático (TEPT), lo cual refleja historias de experiencias traumáticas previas (Miller et al,
2018; Silva, R. R., & Cloitre, M., 2022; Howard et al., 2014; Paris & Zweig-Frank, 2001). Estos factores
contribuyen a que muchas de estas gestaciones no hayan sido planificadas y ocurran a edades tempranas,
producto de conductas sexuales impulsivas o relaciones de pareja inestables que contribuyen a una
incesante transmisión generacional de patrones conductuales desadaptativos (Saldana, L. R., & Stanton,
2017).
Otro aspecto clínico relevante es la frecuente polifarmacia previa al embarazo en pacientes con TLP
(Brähler, et al 2015; Nguyen et al., 2024), ya que muchas están en tratamiento psicofarmacológico por
comorbilidades al momento de concebir. Nguyen et al. (2024) hallaron que el 87.5% de sus pacientes
estaban bajo al menos un psicotrópico durante la gestación y 29% tomaban tres o más medicamentos.
Lo que resalta la importancia de planificar cuidadosamente la medicación en mujeres con TLP en edad
fértil para evitar los riesgos teratogénicos.
En síntesis, el perfil psicopatológico-epidemiológico-obstétrico de la gestante con TLP se caracteriza
por: (a) alto riesgo psicosocial (edad joven, bajo apoyo), (b) alta carga de psicopatología comórbida,
(c) uso frecuente de múltiples medicamentos psicotrópicos, y (d) necesidad de soporte multidisciplinario
(psiquiatría, trabajo social, obstetricia especializada) durante la gestación. Este contexto complejiza
la atención obstétrica y pediátrica, requiriendo de protocolos integrales que aborden simultáneamente la
salud mental de la madre y el bienestar del feto.
Consumo de sustancias en gestantes con TLP: prevalencia y características
La comorbilidad entre TLP y trastornos por uso de sustancias está bien documentada, habiendo estudios
epidemiológicos que señalan que cerca de la mitad de las personas con TLP presentan un trastorno
adictivo activo en un momento dado. La cifra de comorbilidad a lo largo de la vida en este grupo puede
alcanzar el 70–80%, particularmente con alcohol y drogas estimulantes (Trull et al, 2018; Zimmerman
& Coryell, 2015). En el contexto de la gestación, esta propensión al consumo persiste e incluso puede
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exacerbarse debido a la dificultad para modular el estrés sin recurrir a estrategias maladaptativas,
secundario a la búsqueda de alivio rápido a la disforia y la impulsividad en la toma de decisiones: un
mecanismo defectuoso de autoregulación (Tragesser & Robinson, 2009). Diversos trabajos sugieren que
entre un tercio y casi la mitad de las mujeres embarazadas con TLP consumen dos o más sustancias de
forma concomitante (policonsumo) (Miller, Templeton, & Culpepper, 2018).
Un estudio prenatal español (WOMAP) halló que el 30.5 % de 2,014 gestantes consumía tabaco y el
9.8 % presentaba trastorno dual, lo que confirma la alta coexistencia de síntomas psiquiátricos y uso de
sustancias en obstetricia, aun sin centrarse en TLP (Carmona‑Camacho, López‑Cargintero, & Barrigón,
2021). Las sustancias más comunes fueron tabaco (~30–40 %) (Lange et al., 2018), alcohol (15–20 %)
y, en menor medida, cannabis e hipnosedantes (2–5 %) (Brown et al., 2019; Clark et al., 2020). El 42.5 %
de las gestantes fumadoras lo hacía a diario y el 37 % de las usuarias de alcohol presentó consumo
problemático según AUDIT, indicando policonsumo de distintas clases químicas (Tran et al., 2023).
Aunque tabaco y alcohol predominan, el perfil de consumo varía regionalmente; en Latinoamérica
pueden observarse patrones con inhalables o metanfetaminas.
Estos hallazgos refuerzan que, en la práctica clínica, toda gestante con diagnóstico de TLP debe
considerarse en riesgo elevado de consumo de sustancias y amerita un cribado proactivo. Vale resaltar
que las gestantes con TLP y consumo frecuentemente ocultan o minimizan su uso por temor a ser
juzgadas o a consecuencias legales, por lo que es fundamental que los profesionales adopten un enfoque
de cribado no punitivo y empático. No obstante, en algunas mujeres el embarazo puede motivar el deseo
de cambio y apertura al tratamiento, representando una “ventana de oportunidad” para intervenir.
Guías internacionales – como la de la OMS (2014) – recomiendan realizar preguntas de rutina sobre
consumo en la primera consulta prenatal, usando instrumentos validados en un ambiente de
confidencialidad y apoyo. De igual modo, el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG)
enfatiza el cribado universal temprano del uso de sustancias, acompañado de consejería breve, en lugar
de pruebas toxicológicas coercitivas, para fomentar la honestidad y la vinculación al cuidado (ACOG,
2011) (Tabla 1).
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Consecuencias perinatales, neuropsicológicas y transgeneracionales del policonsumo en TLP
Consecuencias obstétricas y perinatales
Las mujeres con TLP, especialmente aquellas con consumo activo de sustancias, enfrentan tasas
elevadas de complicaciones durante la gestación y el parto. Un estudio retrospectivo amplio (Pare-Miron
et al., 2016) demostró que el diagnóstico de TLP se asocia significativamente con varios desenlaces
obstétricos adversos aun controlando por otros factores. Por ejemplo, comparadas con mujeres sin TLP,
las gestantes con TLP presentan mayor riesgo de rotura prematura de membranas (OR ~1.4),
corioamnionitis (OR ~1.65) e infecciones obstétricas en general. También se han reportado más partos
por cesárea (OR ~1.44) y mayor incidencia de parto pretérmino (OR ~1.54). Parte de este riesgo puede
atribuirse al efecto directo de las sustancias: por ejemplo, el consumo de estimulantes como cocaína y
metanfetamina incrementa las contracciones uterinas y puede inducir trabajo de parto prematuro (riesgo
relativo ~1.7). (Review on borderline personality disorder and pregnancy: Possible interventions to
improve outcomes, 2022) (Imagen 1).
Datos de una clínica especializada en Australia indicaron que las gestantes con TLP presentaron el doble
de incidencia de preeclampsia en comparación con la población general (17.4% vs 8.8%). Si además
hay consumo de sustancias vasoactivas (p. ej., cocaína, anfetaminas), el riesgo de crisis hipertensivas se
potencia, aumentando el peligro tanto para la madre (síndromes hipertensivos graves, eclampsia) como
para el feto (restricción de crecimiento, desprendimiento placentario). De hecho, el tabaquismo materno
casi duplica el riesgo de placenta previa (OR ~1.6) y el uso de cocaína eleva ≥2 veces la probabilidad
de desprendimiento prematuro de placenta, causas importantes de hemorragia obstétrica y
morbimortalidad perinatal (Handler et al, 1994; Nguyen et al, 2024).
La diabetes gestacional (DG) podría ser más frecuente en mujeres con TLP, aunque no existen estudios
específicos. Evidencia en trastornos mentales severos sugiere un mayor riesgo, atribuible a estilos de
vida poco saludables y al uso de antipsicóticos atípicos con efecto metabólico, lo que obliga a vigilar
peso y glucemia en estas pacientes (Galbally et al., 2020). Los fetos expuestos al binomio
TLP/policonsumo enfrentan mayores riesgos de RCIU, bajo peso al nacer y parto pretérmino. Incluso
sin consumo, las mujeres con TLP presentan más del doble de partos <37 semanas, posiblemente por
estrés crónico y controles prenatales irregulares. El uso habitual de cannabis incrementa la prematuridad
pág. 14121
(OR ~1.3–1.4) (Marshall et al., 2020; ACOG, 2017). Tras el nacimiento, ~21 % de los neonatos de
madres con TLP requieren ingreso a UCIN, frente a ~8 % en controles (Blankley et al., 2015). Las causas
incluyen prematuridad, complicaciones periparto y síndrome de abstinencia neonatal (NAS). Este último
afecta al 60–80 % de los expuestos a opioides sin tratamiento sustitutivo; incluso con metadona o
buprenorfina, ~50 % necesitan medicación postnatal (morfina o fenobarbital).
Otro problema potencial son las malformaciones congénitas: el alcohol es la sustancia teratógena por
excelencia (riesgo de síndrome alcohólico fetal, con malformaciones craneofaciales y cardiacas, y
discapacidad intelectual) (Gray & Day, 2018). Se estima que el consumo moderado-alto de alcohol
durante el embarazo aumenta en ~83% la probabilidad de que el niño tenga un coeficiente intelectual
<85 a los 7 años. Asimismo, se atribuye al alcohol cerca del 18% de las muertes fetales, consolidándolo
como una de las principales causas prevenibles de pérdida gestacional. Por estas razones, las guías
clínicas insisten en la abstinencia completa de alcohol en embarazadas (American Academy of
Pediatrics, 2009; Interrante et al, 2021).
Implicaciones neuropsicológicas en la madre y el niño
El TLP materno y el policonsumo generan alteraciones neuropsicológicas que afectan la relación madre-
hijo y el desarrollo infantil. Metaanálisis reportan déficits moderados a marcados en funciones
ejecutivas, cognición social, memoria de trabajo y atención sostenida, agravados por el uso de
sustancias. Estas disfunciones favorecen negligencias en el cuidado: omisión de necesidades básicas,
falta de detección de malestar o exposición a riesgos. Además, las fallas en mentalización predisponen
a malinterpretaciones afectivas, como percibir rechazo donde no lo hay, lo que lleva a respuestas
impulsivas e inconsistentes, generando apego inseguro o desorganizado. Este patrón es común en
madres con TLP, quienes alternan conductas cariñosas con respuestas atemorizantes o ausentes.
Aproximadamente el 84 % de sus hijos desarrollan apego no seguro, frente al 30–40 % en la población
general (Lyons-Ruth, 2019) (Imagen 2).
La neuroimagen estructural y funcional en pacientes con TLP ha revelado alteraciones consistentes que
explican parte de la disregulación emocional en el embarazo. Se observa una reducción del volumen
frontal (~6 %) y de la sustancia blanca prefrontal, lo que afecta el control inhibitorio y la planificación.
Anomalías en el giro poscentral y precúneo derechos se asocian con disociación. A nivel límbico, hay
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disminución hipocampal (síntomas depresivos) y aumento del volumen amigdalar (reactividad
emocional). El adelgazamiento del cuerpo calloso, ligado al trauma temprano, indica integración
deficiente entre redes afectivas y cognitivas. Esta tríada (frontal–límbica–interhemisférica) configura un
sustrato de impulsividad, hipersensibilidad emocional y baja mentalización, que compromete la
regulación afectiva y la vinculación prenatal (Lis, 2007) (Imagen 3).
En general, los hijos de madres con TLP reportan mayor incidencia de retrasos en hitos del desarrollo
cognitivo y lingüístico, dificultades en la autorregulación emocional y trastornos de conducta en la
infancia temprana (0–5 años). Consecuentemente, se calcula que los hijos de progenitores con trastornos
de personalidad tienen un riesgo 2–3.5 veces mayor de presentar algún trastorno psiquiátrico a lo largo
de su vida (Stepp et al, 2011; Kaess et al, 2021).
Los mecanismos biológicos implicados en las consecuencias transgeneracionales del TLP materno y el
policonsumo comprenden alteraciones neuroendocrinas y epigenéticas. Durante la gestación, se han
documentado niveles elevados e inestables de cortisol y catecolaminas, que pueden sobrecargar la acción
protectora placentaria de la enzima 11β-HSD2, permitiendo un exceso de glucocorticoides que afecta al
feto. En estos contextos, se ha identificado hipermetilación del gen del receptor de glucocorticoides
(NR3C1) en sangre de cordón umbilical, asociada con una hiperrespuesta al estrés en el recién nacido.
A los tres meses, lactantes de madres con TLP muestran niveles elevados de cortisol ante estímulos
menores, correlacionados con esta misma alteración epigenética. Además, se ha observado menor
expresión de BDNF por metilación de su promotor y disrupciones en microARN placentarios (miR-16,
miR-124) involucrados en circuitos neuroafectivos, lo que podría interferir en el desarrollo cerebral y
en la regulación emocional de la descendencia (Boersma et al., 2014; Palma-Gudiel et al., 2015; Chalfun
et al., 2022) (Imagen 4). En suma, las consecuencias del binomio TLP + policonsumo durante la
gestación se extienden más allá del período perinatal inmediato, afectando el neurodesarrollo y la salud
mental de la siguiente generación (Imagen 5).
Abordajes integrales por niveles de atención.
Dada la complejidad multidimensional de estas pacientes, las mejores prácticas clínicas abogan por un
modelo escalonado de atención (stepped care), que involucre a todos los niveles del sistema de salud,
pág. 14123
mientras que se enfatiza la detección temprana, la derivación oportuna y la coordinación
interdisciplinaria (Tabla 2, Imagen 6).
Nivel de atención primaria (cribado e intervención inicial)
El primer contacto de una mujer embarazada con el sistema de salud suele ocurrir en clínicas
comunitarias o consulta general. Aquí es crucial implementar un cribado estructurado universal para
detectar consumo de sustancias y problemas de salud mental en todas las gestantes, idealmente durante
el primer trimestre. Herramientas breves recomendadas incluyen (Imagen 7):
• Cuestionario ASSIST de la OMS (Alcohol, Smoking, and Substance Involvement Screening
Test) para tamizaje de uso de sustancias, considerando puntajes ≥4 como indicativos de riesgo
moderado y ≥27 de riesgo alto (WHO, 2010).
• Escala K10 (Kessler-10) para malestar psicológico general, donde puntajes ≥20 sugieren
distrés significativo que amerita evaluación mental más profunda (Kessler, 1994).
• Instrumentos específicos para depresión y ansiedad perinatal (PHQ-9, GAD-7, EPDS, PASS)
y para síntomas de TLP si se sospecha, como la Borderline Symptom List-23 (BSL-23) (Cox,
1987; Kroenke, 2001; Spitzeret al., 2006; Somerville et al., 2014; Bohus et al., 2009).
• Preguntas directas y no acusatorias sobre historial psiquiátrico y consumo actual de tabaco,
alcohol y drogas ilícitas, integradas a la anamnesis prenatal rutinaria.
Es fundamental que este cribado se realice de manera no punitiva y empática, explicando a la paciente
que el objetivo es ayudarla a ella y a su bebé. La literatura muestra que un ambiente de confianza
aumenta la honestidad al revelar consumos. Cuando la paciente niega, pero existen indicadores
(marcadores biológicos, comportamiento), se puede recurrir a pruebas toxicológicas con
consentimiento, evitando una actitud coercitiva (Louw, 2018).
Si el cribado resulta positivo o brinda datos de alarma, se debe derivar al siguiente nivel en menos de 24
horas. Mientras tanto, en el primer nivel se pueden brindar intervenciones breves, como consejería
básica sobre los riesgos del consumo e iniciar técnicas de entrevista motivacional para estimular cambios
(estableciendo metas de reducción de consumo) (Stotts, 2002).
También es pertinente en este nivel activar apoyos sociales: conectar a la paciente con programas
comunitarios o servicios de asistencia social si se detectan carencias socioeconómicas. Resumiendo, la
pág. 14124
atención primaria debe funcionar como “puerta de entrada” que identifique el problema y movilice
recursos (Kay et al, 2024).
Nivel de atención secundaria (evaluación especializada e intervenciones intermedias)
Incluye unidades de salud mental de segundo nivel o clínicas de obstetricia con soporte psiquiátrico.
Aquí el objetivo es evaluar diagnósticos y necesidades en profundidad, e implementar tratamientos
iniciales. Las pacientes con TLP y sospecha de consumo derivadas deben ser vistas idealmente por un
equipo perinatal multidisciplinario (obstetra de alto riesgo, psiquiatra, psicólogo perinatal, trabajador
social) (Imagen 8).
Durante la evaluación se confirman diagnósticos utilizando entrevistas clínicas estructuradas. Además,
se aplican escalas para dimensionar la severidad:
• Cuestionario de Salud del paciente (PHQ-9) para síntomas depresivos y Trastorno de
Ansiedad Generalizada de 7 items (GAD-7) para síntomas de ansiedad.
• Escala de estrés postraumático (PCL-5) en caso de haber historial traumático para valorar
TEPT (Weathers et al, 2013).
• Lista de síntomas de Trastorno Límite (BSL-23) u otra escala de TLP para objetivar
sintomatología borderline (inestabilidad, impulsividad, etc.).
• Pruebas de laboratorio, como toxicología de orina con consentimiento informado, para
corroborar consumo e informar el plan de manejo.
Con esta información, se estratifica el riesgo: consumo leve-intermitente podría manejarse
ambulatoriamente con apoyo especializado, sin embargo; de considerarse riesgo alto, se debe derivar a
tercer nivel.
En este nivel, se inicia el plan de manejo integrado e individualizado. Este puede incluir psicoeducación,
establecer metas realistas, ofrecer grupos de apoyo, implementar planes de seguridad e inclusive realizar
intervenciones psicológicas breves, como la terapia dialéctico-conductual breve adaptada (módulos
reducidos de DBT), la cual puede emplearse para dotar a la paciente de habilidades de tolerancia al
malestar y regulación emocional ante craving (McHugh et al, 2009). El enfoque tiene que ser sensible
y considerando las preferencias de la paciente (toma de decisiones compartida). La guía NICE (Reino
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Unido) de salud mental perinatal recomienda involucrar a la madre en las decisiones sobre su tratamiento
y respetando su autonomía, a menos que su capacidad esté gravemente comprometida.
Nivel de atención terciaria (atención perinatal especializada e interdisciplinaria)
Se incluyen hospitales de tercer nivel, unidades de psiquiatría perinatal y programas residenciales para
embarazadas con adicciones. Es indicado para casos de alta complejidad como (Imagen 9):
• Dependencia establecida a opioides, alcohol u otras sustancias con necesidad de manejo médico
del síndrome de abstinencia.
• TLP severo con conductas suicidas activas o descompensación psicótica.
• Comorbilidades obstétricas graves coexistentes (preeclampsia severa, desprendimiento
placentario).
• Entornos sociales de riesgo extremo (situación de calle, violencia doméstica activa).
En este nivel, un equipo interdisciplinario especializado elabora un plan integral de atención,
incluyendo:
• Tratamiento sustitutivo con metadona o buprenorfina para opioides, según guías SAMHSA,
evitando desintoxicaciones rápidas durante el embarazo (Jones et al., 2010).
• Terapia de reemplazo nicotínico si no se logra abstinencia con consejería.
• Desintoxicación supervisada para alcoholismo severo o benzodiacepinas, con tiamina IV para
prevenir encefalopatía de Wernicke.
• Terapias psicológicas intensivas, como DBT estándar o MBT perinatal, combinadas con
grupos de manejo de contingencias (Hand et al., 2017; Hellberg et al., 2023).
• Atención obstétrica diferenciada, con ultrasonidos seriados y ecocardiografías fetales cuando
aplica (Patorno et al., 2017).
El plan de parto y posparto inmediato debe contemplar analgesia adecuada, prevención de NAS con
enfoque en el método “Eat, Sleep, Console” y lactancia materna supervisada si no existen
contraindicaciones, siguiendo lineamientos ACOG y AAP (Kocherlakota, 2014).
Antes del alta, se planifica la continuidad de cuidados: seguimiento estrecho de salud mental y
pediatría, más planificación familiar con métodos de larga duración para prevenir embarazos no
planificados subsecuentes (Moniz et al., 2016; Canfield et al., 2017).
pág. 14126
Protocolos clínicos escalonados en contextos de alta vulnerabilidad psicosocial
En comunidades con pobreza extrema, violencia y limitado acceso sanitario, los modelos descritos
requieren adaptaciones innovadoras. (Imagen 10). Estrategias clave incluyen:
1. Agentes comunitarios, siguiendo modelos como el “Nurse-Family Partnership”, para visitas
domiciliarias con promotoras capacitadas en apoyo perinatal y enlace con recursos (Olds et al.,
2006).
2. Grupos psicoeducativos locales, integrando educación perinatal y técnicas de mentalización y
mindfulness, con inclusión de familiares para fortalecer redes de apoyo (Gómez-Sánchez et al.,
2020).
3. Coordinación intersectorial, mediante mesas de caso con salud, asistencia social y justicia,
con enfoque no punitivo para aumentar la retención en cuidados (I-PROMOTE IL, 2023).
4. Ruta clínica simplificada, que estructure el tamizaje, derivación, clasificación de riesgo,
manejo individualizado y seguimiento binomial madre-bebé, integrando telemedicina y
psicología de atención primaria donde escasean psiquiatras.
Intervenciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas durante la gestación
Intervenciones psicoterapéuticas eficaces (Imagen 11):
• Terapia Dialéctico-Conductual (DBT) adaptada al periparto, enseñando habilidades de
regulación emocional aplicadas a la maternidad, con evidencia en reducción de autolesiones y
mejoría de adherencia (Kienast et al., 2014).
• Terapia basada en mentalización (MBT) para fortalecer la sensibilidad materna y promover
apego seguro (Slade et al., 2020).
• STEPPS, adaptado para embarazadas cuando DBT no está disponible, con foco en manejo
emocional y solución de problemas (Blum et al., 2008).
• Entrevista motivacional (EM) y reducción de daños, eficaces en consumo de alcohol y tabaco
(Smedslund et al., 2011).
• Manejo de contingencias, premiando la abstinencia con incentivos tangibles, con resultados
positivos en población perinatal con uso de sustancias (Miguel et al., 2016).
pág. 14127
Manejo psicofarmacológico prudente durante la gestación
No existe medicación específica para “tratar el TLP” en sí, pero sí para sus síntomas asociados (Imagen
12 y 13). Principios clave:
• “Primero, no empeorar”, iniciando fármacos solo si el riesgo sin tratar supera el riesgo de
exposición fetal.
• Monoterapia a mínima dosis eficaz, priorizando fármacos con perfil de seguridad conocido
(ej., sertralina para depresión).
• Planificación preconcepcional, evitando fármacos teratogénicos como valproato y asegurando
suplementación con ácido fólico en transiciones (Christensen et al., 2013).
• Monitorización obstétrica (ecografías de crecimiento, ecocardiogramas fetales cuando
aplique) y consentimiento informado claro sobre riesgos y beneficios (McAllister-Williams et
al., 2017).
• Lactancia supervisada, continuando fármacos seguros (p. ej. sertralina, quetiapina) y vigilando
efectos en el lactante, en coordinación con pediatría (Centers for Disease Control and
Prevention, 2025; Gentile, 2015).
Elección racional de psicofármacos.
La selección de psicofármacos en el TLP durante el periodo perinatal debe guiarse por dominios
sintomáticos específicos, más que por una aproximación diagnóstica rígida. Se proponen seis núcleos
clínicos que orientan el uso racional de medicamentos: (1) afecto disfórico persistente, (2) alteraciones
psicofisiológicas ansiosas, (3) inestabilidad conductual (especialmente cuando coexiste ideación
suicida), (4) labilidad afectiva tipo ciclotimia, (5) brotes psicóticos breves y (6) síndromes de abstinencia
específicos. Este enfoque permite alinear la prescripción con el perfil sintomático predominante,
minimizando la polifarmacia innecesaria y priorizando intervenciones dirigidas y seguras. Así, se
plantea una farmacoterapia sintomática, adaptada a las fases de mayor vulnerabilidad del TLP,
especialmente útil durante el embarazo y posparto, cuando el balance riesgo-beneficio exige precisión
clínica extrema (Imagen 14, Tabla 3).
pág. 14128
Antidepresivos (depresión/estado disfórico).
Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) son de primera línea, destacando la
sertralina (50–200 mg/día) como el antidepresivo más estudiado en embarazo, sin aumento
significativo de malformaciones congénitas (>2,400 casos analizados). Además, ayuda en la
impulsividad e irritabilidad basal propias del TLP, y su baja excreción en leche la hace segura en
lactancia. Si un ISRS es insuficiente o no se tolera, se puede considerar un antidepresivo tricíclico,
siendo la amitriptilina (25–150 mg/día) la opción clásica de segunda línea. Si bien los tricíclicos tienen
bajo riesgo de malformaciones, pueden causar sedación y efectos anticolinérgicos en la madre y
somnolencia neonatal si se usan cerca del parto (Gao et al., 2018; Medicines Adverse Reactions
Committee, 2020).
Es importante evitar laparoxetina en el primer trimestre, pues se ha asociado con un ligero aumento
de defectos cardíacos (OR ≈ 1.5–1.7). Si la paciente ya la toma y es imprescindible, se continúa con
dosis mínima y ecocardiograma fetal a las 20 semanas. Los inhibidores de recaptura de serotonina y
noradrenalina (IRSN) como venlafaxina y duloxetina se reservan para casos refractarios a ISRS,
considerando su posible asociación con hipertensión materna (venlafaxina) y síndrome de abstinencia
neonatal leve. Una práctica recomendada es intentar disminuir gradualmente y suspender el
antidepresivo 1–2 semanas antes del parto para minimizar el síndrome de adaptación neonatal, siempre
que la madre esté emocionalmente estable; de lo contrario, se continúa y se manejan los síntomas
neonatales transitorios, que suelen resolverse en menos de una semana (Boucher et al., 2009; Baker et
al., 2010).
Ansiolíticos e hipnóticos (ansiedad patológica, insomnio)
La ansiedad intensa es frecuente en TLP perinatal. Se priorizan medidas no farmacológicas: terapia
breve focalizada, técnicas de relajación, higiene del sueño y ejercicio moderado. Si esto no es suficiente
y la ansiedad es incapacitante, pueden utilizarse:
• Hidroxizina (25–50 mg/día), antihistamínico de primera generación con propiedades
ansiolíticas. Aunque su uso es controversial por limitaciones de estudios en humanos,
metaanálisis (>51,000 casos) no muestran aumento de malformaciones y puede usarse si el
pág. 14129
beneficio supera el riesgo, por ejemplo en ansiedad severa que amenaza la estabilidad materno-
fetal.
• Mirtazapina (7.5–15 mg/noche), con efecto sedante y antiemético útil en pacientes con
ansiedad severa e hiperémesis gravídica, sin evidencia teratogénica significativa (estudio
prospectivo, 2021).
• Quetiapina (12.5–50 mg nocturno), antipsicótico con efecto sedante en dosis bajas, sin
asociación significativa a malformaciones y con excreción muy baja en leche (<0.5%).
• Benzodiacepinas, último recurso debido a riesgos de letargia neonatal y dependencia. Si son
necesarias, se prefiere lorazepam (0.5–2 mg/día) por su vida media intermedia y menor
acumulación fetal, evitando alprazolam por mayor riesgo de NAS y malformaciones (Gilboa et
al., 2009; Grigoriadis et al., 2019; Wang et al., 2024).
Antipsicóticos (inestabilidad conductual severa, ideación suicida, psicosis breve)
Indicados ante descompensaciones graves como ira incontrolable, estados disociativos o ideación
paranoide transitoria que aumenten riesgo de autolesiones. Opciones:
• Aripiprazol (5–15 mg/día), baja tasa de malformaciones, efecto modulador del humor y baja
sedación.
• Haloperidol (2–10 mg/día), antipsicótico típico con larga experiencia y sin señal teratogénica
clara, compatible con lactancia, aunque con potencial de efectos extrapiramidales.
• Quetiapina (50–300 mg/día) en formulación prolongada, con buen perfil para síntomas
psicóticos subumbrales.
Se evitan clozapina (riesgo de agranulocitosis) y ziprasidona (poca evidencia en embarazo) salvo
casos específicos. La regla general es mantener ≤2 psicofármacos concomitantes (Einarson, 2009;
Drugs and Lactation Database, 2021; Wang et al., 2024).
Estabilizadores del ánimo (labilidad tipo bipolar)
Para oscilaciones afectivas marcadas, las opciones principales son:
• Lamotrigina (≤300 mg/día), preferida por su seguridad: ~2.3% de malformaciones (similar a
población general) y sin efectos neurodesarrollativos hasta los 6 años (EURAP, 2020).
pág. 14130
• Litio, segunda línea si hay componente bipolar I con riesgo de manía o psicosis. Aunque se
asocia a un modesto aumento de anomalía de Ebstein (OR ~1.9), con monitoreo adecuado y
ecocardiografía fetal, su uso puede justificarse (Patorno et al., 2017).
Se evitan valproato y carbamazepina por teratogenicidad alta. Si la paciente llega al control prenatal
tomándolos, se realiza transición inmediata y suplementación con ácido fólico (Christensen et al., 2013).
Polifarmacia y priorización
Cuando se requiere polifarmacia, se prefieren combinaciones simples y seguras (ej., sertralina +
quetiapina), priorizando síntomas que amenacen la vida o salud materno-fetal (ideación suicida,
abstinencia de opioides) antes que síntomas moderados (insomnio, disforia leve). Al acercarse el parto,
se reevalúa la necesidad de cada medicamento, intentando simplificar el esquema en el posparto si la
estabilidad clínica lo permite (Imagen 15).
Tratamiento de la adicción
La buprenorfina es alternativa eficaz a la metadona, con menor severidad de NAS, aunque la elección
depende del cuadro individual. Para otras sustancias, no existen farmacoterapias aprobadas en embarazo,
por lo que se recurre a medidas de soporte y psicoterapia intensiva.
Seguridad fetal de fármacos clave
Para resumir la evidencia de seguridad de algunos medicamentos mencionados, se puede citar: según la
opinión del ACOG N.º 836 (2023), los fármacos considerados de primera elección “seguros en
embarazo” en salud mental perinatal incluyen sertralina, quetiapina, lamotrigina y buprenorfina.
Otros con buen perfil son citalopram, aripiprazol y haloperidol (todos categorizados de bajo riesgo
en la mayoría de guías). En cambio, valproato y otros teratógenos conocidos están en la lista de
prohibidos. Las benzodiacepinas, como se discutió, no aumentan malformaciones mayores globalmente,
pero su uso se limita por los efectos neonatales. Es tranquilizador para el clínico y la paciente saber que
la mayoría de los psicofármacos actuales no son potentes teratógenos. Muchos se han usado
extensamente: haloperidol, clorpromazina y los tricíclicos desde los años 60; litio desde los 70 (con su
riesgo cardiaco manejable); los ISRS desde los 90 (con muchos datos acumulados, especialmente de
sertralina, fluoxetina y citalopram sin evidencia de efectos mayores). Aun así, el mantra sigue siendo
“menos es más” cuando se trata de medicar durante la gestación.
pág. 14131
ILUSTRACIONES, TABLAS, FIGURAS
Tabla 1. Principios del abordaje integral.
PRINCIPIO
OBJETIVO
Sustitución segura +
contención del uso
Estabilizar la neuroadaptación (evitar picos de consumo y abstinencias bruscas)
↓ NAS y exposición fetal tóxica
Protección obstétrica
fetal integral
Reducir prematuridad, RCIU y malformaciones (controles obstétricos intensivos y
prevención de ITS)
Tratamiento de la
abstinencia
Prevenir delirium, crisis y pérdida fetal
Abordaje específico
para el TLP
(vulnerabilidad
emocional-
impulsividad)
Modular reactividad y autolesión con DBT-Perinatal/STEPPS(apoyo
farmacoterapéutico seguro)
Vigilancia pre y
postnatal
Detectar complicaciones a tiempo:
Empoderamiento
psicosocial y legal
Potenciar adherencia y resiliencia (¿el contexto brinda la seguridad necesaria?
Creación propia con información obtenida de diversas fuentes especializadas: SAMHSA (2018), el
American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] (2023) y la revisión clínica de
Kocherlakota (2014). Las consideraciones sobre complicaciones obstétricas se basan en los hallazgos
de Marshall et al. (2020) y Galbally et al. (2019). Los aspectos relacionados con policonsumo y síndrome
de abstinencia neonatal (NAS) se apoyan en las revisiones de Tran et al. (2023) y Young et al. (2023).
Finalmente, el abordaje específico del trastorno límite de la personalidad y sus implicaciones
terapéuticas se sustenta en los aportes de Bohuset al. (2009), Hellberg et al. (2023) y Blum et al. (2008).
Tabla 2. Evaluación estratificada de riesgo.
Fase
Objetivo terapéutico
Fase 1
Cribado rápido (TLP, policonsumo, malestar psicológico).
Fase 2
Semáforo de gravedad (rojo/ámbar/verde) para primeras 24–48 h.
Fase 3
Profundizar en abstinencia, dependencia, efectos psiquiátricos y obstétrico-fetales.
Creación propia con información obtenida de fuentes especializadas en psiquiatría perinatal, adicciones
y medicina materno-fetal: SAMHSA (2018); ACOG (2023); Galbally et al. (2019); Marshall et al.
(2020); Tran et al. (2023); Young et al. (2023); Hellberg et al. (2023).
pág. 14132
Imagen 1. Consecuencias obstétricas y perinatales.
Esquema de elaboración propia con base en evidencia extraída de Marshall et al. (2020); Tran et al. (2023); Galbally et al. (2019); Young et al. (2023); Hackshaw
et al. (2011); Behnke& Smith (2013); Grigoriadiset al. (2019); Kocherlakota (2014); SAMHSA (2018).
pág. 14133
Imagen 2. Implicaciones neuropsicológicas en la madre y el niño.
Figura basada en D'Iorio et al. (2024) y estudios previos (Behnke & Smith, 2013; Hellberg et al., 2023; Marshall et al., 2020). Las implicaciones maternas fueron
desarrolladas por los autores a partir del análisis crítico de estos hallazgos.
pág. 14134
Imagen 3. Alteraciones neuromorfológicas y su correlato neuropsicológico en pacientes con diagnóstico de TLP
Figura de elaboración propia basada en la revisión de Lis et al. (2007), Ruocco & Carcone (2016), y neuroimágenes funcionales en pacientes con TLP reportadas
por D’Iorio et al. (2024). El correlato psicopatológico de los sistemas se encuentra desarrollada por los autores a partir del análisis de dichos hallazgos.
pág. 14135
Imagen 4. Mecanismos epigenéticos fetales.
Figura de elaboración propia basada en revisiones epigenéticas de Palma-Gudielet al. (2015), Chalfun et al. (2022), y Lis et al. (2007). La síntesis e integración
de los mecanismos fue desarrollada por los autores a partir del análisis convergente de hallazgos moleculares y clínicos.
pág. 14136
Imagen 5. Secuelas neuropsicológicas hijos gestantes de madres consumidoras y con diagnóstico de TLP.
Figura elaborada por los autores con base en Palma-Gudiel et al. (2015), Chalfun et al. (2022), Gray & Day (2018) y Lyons-Ruth et al. (2019). El modelo
secuencial integra hallazgos neurobiológicos, epigenéticos y vinculares en la primera infancia.
pág. 14137
Imagen 6. Herramientas de cribado prenatal en un protocolo de evaluación integrado.
Figura de elaboración propia basada en recomendaciones de cribado perinatal de ACOG (2023), SAMHSA (2018), y revisiones de instrumentos breves validados
en población gestante (Behnke& Smith, 2013; Hellberg et al., 2023; Saldana et al., 2017).
pág. 14138
Imagen 7. Nivel 1: atención primaria.
Figura de elaboración propia, desarrollada a partir de guías de evaluación clínica perinatal del ACOG (2023), SAMHSA (2018) y protocolos interdisciplinarios
en salud mental y adicciones (Saldana et al., 2017; Hellberg et al., 2023; Blum et al., 2008).
pág. 14139
Imagen 8. Nivel 2: estratificación del riesgo.
Figura elaborada por los autores con base en protocolos del ACOG (2023), SAMHSA (2018) y estrategias clínicas de Blum et al. (2008), Saldana et al. (2017)
y Hellberg et al. (2023). La jerarquización de intervenciones busca simplificar la toma de decisiones clínicas.
pág. 14140
Imagen 9. Nivel 3: intervenciones especializadas.
Figura de elaboración propia basada en guías clínicas y estrategias de manejo perinatal multidisciplinario adaptadas de SAMHSA (2018), ACOG (2023), Saldana
et al. (2017), Kocherlakota (2014), y Blum et al. (2008). El modelo multidominio y puntajes fue desarrollado por los autores a partir de dichos lineamientos
pág. 14141
Imagen 10. Intervenciones comunitarias y psicoterapéuticas.
Figura de elaboración propia, desarrollada a partir de guías de evaluación clínica perinatal del ACOG (2023), SAMHSA (2018) y protocolos interdisciplinarios
en salud mental y adicciones (Saldana et al., 2017; Hellberg et al., 2023; Blum et al., 2008).
pág. 14142
Imagen 11. Modalidades psicoterapéuticas individuales y grupales.
Figura elaborada por los autores con base en protocolos del ACOG (2023), SAMHSA (2018) y estrategias clínicas de Blum et al. (2008), Saldana et al. (2017)
y Hellberg et al. (2023). La jerarquización de intervenciones busca simplificar la toma de decisiones clínicas.
pág. 14143
Imagen 12. Principios terapéuticos en la prescripción farmacológica en mujeres gestantes.
Figura de elaboración propia basada en guías clínicas de ACOG (2023), McAllister-Williams et al. (2017), Einarson & Boskovic (2009) y SAMHSA (2018).
Los principios han sido adaptados por los autores al contexto psiquiátrico perinatal de corte institucional.
pág. 14144
Imagen 13. Principios en la prescripción durante la lactancia.
Figura de elaboración propia basada en recomendaciones de la LactMed (2021), CDC (2025), McAllister-Williams et al. (2017) y Einarson & Boskovic (2009).
La integración clínica de los principios fue desarrollada por los autores para el contexto perinatal psiquiátrico de corte institucional.
pág. 14145
Imagen 14. Dominios sintomáticos específicos para la elección racional de psicofármacos en la gestante con TLP dual.
Figura de elaboración propia a partir del modelo biológico de Trull et al. (2018), Kienast et al. (2014) y Zanarini&Frankenburg (2008). La organización
sintomática fue desarrollada por los autores integrando hallazgos sobre patología dual y desregulación afectiva en mujeres con TLP.
pág. 14146
Tabla 3. Fármacos por dominio sintomático en TLP perinatal.
Dominio sintomático
Primera línea
Segunda línea
Alternativa
razonable
Evitar
Afecto disfórico
Sertralina 50–200
mg
Amitriptilina 25–
150 mg
–
Paroxetina (↑ cardiopatía OR
~1.7);
Venlafaxina/Duloxetina (↑
crisis hipertensiva)
Ansiedad (primera línea)
Hidroxizina 25–50
mg/día
Mirtazapina 7.5–
15 mg/noche
Quetiapina 12.5–
50 mg/noche
BZD de vida media larga
Ansiedad (segunda línea)
Lorazepam 0.5–2
mg/día (uso
puntual)
–
–
Alprazolam (fisura palatina,
NAS)
Inestabilidad conductual / Brotes
psicóticos breves
Aripiprazol 5–15
mg/día
Haloperidol 2–10
mg/día
Quetiapina XR
50–300 mg
Clozapina (hipoglucemia
neonatal); Ziprasidona
(escasa evidencia)
Labilidad afectiva severa
Lamotrigina ≤300
mg/día
Litio 600–900
mg/día
–
Valproato (defecto tubo
neural); Carbamazepina
(espina bífida)
Tabla elaborada por los autores con base en la regla de etiquetado de embarazo y lactancia (PLLR) de la FDA. Referencias principales: ACOG (2023), McAllister-
Williams et al. (2017), Grigoriadis et al. (2019), LactMed (2021), SAMHSA (2018) y Drugs and Lactation Database (NIH).
pág. 14147
Imagen 15. Buena práctica en la polifarmacia.
Figura de elaboración propia basada en recomendaciones de ACOG (2023), NICE (2022), McAllister-Williams et al. (2017), Zardoya (2016), y protocolos
farmacoterapéuticos en salud mental perinatal. La síntesis operativa fue desarrollada por los autores.
pág. 14148
CONCLUSIONES
El manejo de mujeres con trastorno límite de la personalidad durante el embarazo, especialmente cuando
coexiste el policonsumo de sustancias; demanda una aproximación integral y basada en evidencia. La
literatura reciente confirma que estas pacientes representan un grupo de alto riesgo biopsicosocial por
mayor cantidad de complicaciones obstétricas inmediatas, como el desarrollo a corto y largo plazo de la
siguiente generación. Si la madre presenta policonsumo, se añaden riesgos específicos: el síndrome de
abstinencia neonatal es común en la exposición a opioides y/o benzodiacepinas (afectando hasta a la
mitad de los neonatos de madres bajo tratamiento de mantenimiento); el alcohol y el tabaco aumentan
significativamente la probabilidad de malformaciones, muerte fetal y problemas neuroconductuales en
la descendencia.
Los hallazgos neurobiológicos indican que los fetos expuestos experimentan cambios epigenéticos
potencialmente negativos, lo que genera una sumatoria a las dificultades que conllevan las prácticas de
crianza inconsistente que derivan en altos índices de apego desorganizado (~84%). No sorprende, por
tanto, que los hijos de madres con TLP y policonsumo tengan mayor riesgo de padecer ellos mismos
trastornos psiquiátricos a lo largo de la vida, incluyendo problemas de conducta en la niñez, creando un
“circuito intergeneracional de adversidad”.
Por esto, la detección temprana sistemática del consumo y malestar psicológico en la atención prenatal
es fundamental; recordando que la actitud del personal de salud durante el cribado debe ser no punitiva,
alentando a la paciente a buscar ayuda sin temor. También, un enfoque integrado por niveles de
atención garantiza que la paciente reciba el cuidado adecuado a la severidad de su caso. Finalmente, la
instauración de protocolos escalonados contextualizados es especialmente relevante en países de
Latinoamérica y otras regiones en desarrollo pues, la evidencia global indica que, con creatividad y
voluntad política, es posible implementar programas de alta calidad aún en contextos adversos, lo que
reduce brechas de inequidad en salud perinatal.
En conclusión, la convergencia de TLP y policonsumo en el embarazo representa un reto complejo pero
abordable. Un manejo integral, informado por la evidencia científica y adaptado a cada nivel de atención,
tiene el potencial de cortar el ciclo de vulnerabilidad que afecta a estas madres y sus hijos. Las futuras
líneas de investigación deberán seguir afinando estas estrategias – particularmente con estudios en
pág. 14149
poblaciones latinoamericanas – y abogando por políticas públicas que las implementen a escala. La
evidencia hasta la fecha, sin embargo, ya proporciona un claro mensaje: con los apoyos adecuados, es
posible transformar este escenario de alto riesgo en una oportunidad de cambio y bienestar para dos
vidas a la vez.
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