Validación de un
instrumento para tamizaje de ca prostático en individuos mayores de 40 años
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Alfonso Antonio Ruiz-Pérez[1] http//orcid.org/0000-0002-1803-7894 Instituto Mexicano del Seguro social
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Mariana Casaubon-Vargas http//orcid.org/0000-0003-3324-1946 Instituto Mexicano del Seguro Social |
RESUMEN
ANTECEDENTES: El cáncer de próstata, es un crecimiento descontrolado de células epiteliales de la próstata. Las acciones de detección inician a partir de los 40 años e incluyen: examen médico completo y determinación de Antígeno Prostático Específico. OBJETIVO: Elaborar y validar un instrumento para tamizaje de Cáncer de Próstata. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, analítico, prospectivo, para construir, validar y aplicar un instrumento de tamizaje para Cáncer de Próstata, el cual se comparó con resultado de APE en sangre como Gold standard. RESULTADOS: El instrumento obtuvo un valor alfa de Cronbach de 0.949 en la prueba piloto y de 0.915 en la aplicación final. Se identificó una frecuencia de 0.5% en alta sospecha de riesgo de ca de próstata y un 1.4% en sospecha moderada, el 89.1% riesgo bajo y un 8.9% sin riesgo. La sensibilidad y especificidad del instrumento con respecto al APE fue de un 38% y 100% respectivamente, y con respecto al diagnóstico definitivo fueron 100% y 98%. CONCLUSIONES: El instrumento de riesgo para detección de ca de próstata es un buen candidato para ser incluido en el tamizaje clínico en poblaciones que no tienen la posibilidad de evaluar constantemente marcadores bioquímicos.
Palabras clave: cáncer; próstata; tamizaje
Validation of a screening instrument for prostate cancer in individuals over 40 years of age
ABSTRACT
BACKGROUND: Prostate cancer is an uncontrolled growth of prostate epithelial cells. Screening begins at the age of 40 years and includes: complete medical examination and determination of Prostate Specific Antigen. OBJECTIVE: To develop and validate an instrument for screening for prostate cancer. MATERIALS AND METHODS: An observational, analytical, prospective study was conducted to construct, validate and apply a screening instrument for prostate cancer, which was compared with PSA results in blood as a gold standard. RESULTS: The instrument obtained a Cronbach's alpha value of 0.949 in the pilot test and 0.915 in the final application. A frequency of 0.5% was identified in high suspicion of prostate cancer risk and 1.4% in moderate suspicion, 89.1% low risk and 8.9% no risk. The sensitivity and specificity of the instrument with respect to PSA was 38% and 100% respectively, and with respect to definitive diagnosis were 100% and 98%. CONCLUSIONS: The risk instrument for prostate ca detection is a good candidate for inclusion in clinical screening in populations that do not have the possibility to constantly assess biochemical markers.
Keywords: cancer; prostate; screening
Artículo recibido 19 setiembre 2023
Aceptado para publicación: 29 octubre 2023
INTRODUCCIÓN
El cáncer prostático (CaP), es un tumor maligno cuyo origen es en la glándula prostática. Se presenta como en otros cánceres, por el crecimiento desordenado de sus células. Cifras publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su página GLOBOCAN, el cáncer de próstata ocupó en 2017 el segundo lugar de incidencia en hombres, con una tasa de 33.1 casos por cada 100,000 habitantes (1,276,106 casos nuevos) (Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática.). Representa la quinta causa de muerte por cáncer en hombres a nivel mundial, con una tasa mortalidad de 9.3 por cada 100,000 (Catalona, 2018). Durante 2017 a 2019, en México más del 65% de todos los cánceres de próstata se diagnostican en hombres mayores de 65 años. Al año se registran aproximadamente 5 mil muertes por CaP en etapas avanzadas de la enfermedad. La detección tardía de un proceso maligno disminuye tanto la esperanza de vida como las opciones terapéuticas, aumentando la posibilidad de muerte, complicaciones y secuelas tanto por la enfermedad como por los tratamientos agresivos a los que se somete el paciente (Pinsky y otros, 2017). En las Instituciones de Salud, los costos de detección integral anual que se realizan a hombres a partir de los 45 años es de $709.92 pesos mexicanos anuales por persona. Estos costos, están calculados con base a la Cédula Médico Económica de Grupos relacionados con el Diagnóstico, de acuerdo con la metodología establecida por la División de Economía de la Salud del IMSS (Marquez-Heine y otros, 2005). El costo de la detección integral es claramente inferior al costo de tratamiento en cualquiera de los escenarios en los que no se ha llevado a cabo la detección en tiempo y forma. Entre más tardío es el diagnóstico, el costo de tratamiento se incrementa de manera considerable, generando mayor gasto para las instituciones de salud o el paciente en caso de no contar con seguridad social. El objetivo de nuestro estudio fue elaborar y validar instrumento para tamizaje de Cáncer de Próstata en hombres mayores de 40 a 65 años de la Unidad de Medicina Familiar No. 73, Saltillo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, longitudinal. Se contó con la aprobación del comité regional de investigación 503 y Comité de Ética en Investigación 5038 del Instituto Mexicano del Seguro Social. El proyecto consistió en dos partes, la primera correspondiente a la prueba piloto y la segunda parte se dirigió a la determinación del riesgo para desarrollar ca de próstata en la población de la Unidad de Medicina Familiar No. 73, Saltillo, Coahuila, con una muestra calculada a partir de la fórmula para estimar proporciones en poblaciones finitas, con un nivel de confianza al 95%, un poder del 80% y una proporción estimada del 0.5 en una población de 29,037 sujetos, resultando una muestra de 417 sujetos. Se creó un instrumento de recolección de datos, el cual, consta de 4 partes: La primera parte es la ficha de identificación, donde se interrogaron datos generales, así como factores de riesgo que pudieran estar relacionados con el Cáncer de Próstata. La segunda parte, consta de 10 ítems tipo pregunta, redactadas en primera persona. Evalúa síntomas urinarios bajos. La tercera parte, consta de 5 preguntas, redactadas en primera persona, y evalúa síntomas o signos relacionados a síndrome consuntivo. La pregunta 16, evalúa percepción del estado de salud del sujeto de investigación, con relación a sus hábitos de micción. La cuarta parte, es llenada por el investigador, y se integra por la somatometría, cifras de tensión arterial y glucosa del paciente, así como las cifras de antígeno prostático específico (APE) en pacientes que requieran seguimiento. La aplicación del instrumento fue llevada a cabo en hombres de 40 a 65 años, adscritos a la Unidad de Medicina Familiar No. 73, sin diagnóstico previo de cáncer de próstata o cualquier otro cáncer, que hubieran expresado su consentimiento de manera autógrafa. Se eliminaron todos aquellos cuestionarios ilegibles o que fueron llenados de manera incompleta.
Las respuestas de los ítems 1- 6, se evaluaron mediante escala tipo Likert y cada respuesta tuvo un valor, dependiendo de la intensidad del síntoma.
Apartado 1: Síntomas urinarios bajos (Pregunta 1-10). Respuesta y puntaje: Nunca = 0 pts, 1 a 5 ocasiones = 1 pt, menos de la mitad de las veces = 2 pts., la mitad de las veces = 3 pts., más de la mitad de las veces = 4 pts., casi siempre = 5 pts. La sumatoria de los puntos establece la intensidad de los síntomas urinarios inferiores de la siguiente manera: 0 = sin síntomas urinarios bajos, 1-22 = síntomas urinarios bajos leves, 23-44 = síntomas urinarios bajos moderados, 45-50 = síntomas urinarios bajos severos, el puntaje más alto solo puede ser 50.
Apartado 2. Síntomas relacionados a cáncer y síndrome consuntivo (Pregunta 11 al 14). Respuesta y puntaje: Nunca = 0, de 1 a 5 ocasiones = 1, menos de la mitad de las veces = 2, la mitad de las veces = 3, más de la mitad de las veces = 4, casi siempre = 5. ITEM 15: Respuesta y puntaje: no he bajado = 0, de 1 a 3 kilos = 1, de 3 – 6 kilos = 2, más de 6 kilos = 3 puntos. La sumatoria de los puntos establece la intensidad de los síntomas de cáncer o síndrome consuntivo de la siguiente manera: 0 = sin síntomas, 1 – 9 = síntomas leves, 10 - 18 = síntomas moderados, 19 - 23 = síntomas severos. La sumatoria de las respuestas de los ítems 1 – 15 establecerán la sospecha de Cáncer de Próstata de la siguiente manera: 0 pts = sin sospecha de Cáncer de próstata. 1 – 31 pts = baja sospecha de Cáncer de próstata. 32 – 62 pts = moderada sospecha de Cáncer de próstata. 63 – 73 pts = alta sospecha de Cáncer de próstata.
El ITEM 16 que evalúa la percepción de la calidad de vida con relación a rutina de micción, tiene 7 posibles respuestas: Encantado, contento, satisfecho, indiferente, insatisfecho, mal, muy mal (fig. 1).
Figura 1
Cuestionario para detección de cáncer de próstata validado en la unidad de medicina familiar numero 73.
RESULTADOS
Prueba Piloto
Se realizó una prueba piloto en la Unidad de Medicina Familiar No. 73, en 30 sujetos que cumplieron los criterios de selección. Se evaluó la experiencia al momento de contestar el instrumento, para determinar si las instrucciones y los ítems son entendibles y claros, así como el tiempo promedio de aplicación. Se analizó si se presentaron dificultades para la realización del cuestionario y se analizó la confiabilidad mediante el Alpha de Cronbach> 0.08. Además de los métodos cualitativos, el instrumento fue evaluado utilizando el método Delphi por tres expertos: un experto en metodología, un especialista en medicina familiar y un especialista en urología. Se obtuvo un Alpha de Cronbach de 0.949.
Aplicación del instrumento en el universo de estudio
Se incluyeron un total de 416 pacientes para la aplicación del instrumento de riesgo para desarrollar Ca de próstata, quienes presentaron una mediana de edad de 62 años (53-71; q25-q75). La mayoría de ellos refirieron estar pensionados (40%), el 29.5% mencionó estar en una posición de mando en su área laboral y el 24.9% ser prestados de servicios. La escolaridad más frecuente entre la población estudiada fue la primaria y un 29.5% indicó haber concluido la educación secundaria. En cuanto al estado civil, 73.9% de la población señaló estar casado (Tabla No.1).
Tabla N 1
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Características generales de la población |
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N= 416 |
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EDAD (años)* |
62 (53 - 71) |
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Ocupación |
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Pensionado |
40.3% |
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Jefe de operaciones |
29.5% |
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Servicios |
24.9% |
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Supervisor |
2.4% |
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Maestro |
1.4% |
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Desempleado |
0.7% |
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Policia |
0.2% |
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Operador |
0.2% |
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Negocio propio |
0.2% |
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Escolaridad |
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Sin estudios |
8.4% |
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Primaria |
34.1% |
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Secundaria |
29.5% |
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Preparatoria |
18.9% |
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Universidad |
8.9% |
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Posgrado |
0.2% |
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Estado civil |
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Casado |
73.9% |
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Divorciado |
8.6% |
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Soltero |
5.0% |
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Unión libre |
5.8% |
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Viudo |
6.7% |
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* Los datos son presentados como mediana (q25-q75).
Una vez analizado el instrumento de detección de riesgo para Ca de próstata, se identificó un 0.5% de sujetos con riesgo alto de desarrollar Ca, 1.4% en riesgo moderado, 89.2% con riesgo bajo y solo un 8.9% sin sospecha de cáncer (Gráfica No.1).
Gráfica N 1
Con relación al interrogatorio de hábitos de riesgo, pudimos observar que la frecuencia de consumo de productos cárnicos en los pacientes sin sospecha de cáncer, así como en el grupo con baja sospecha fue nula en el 5.4% de cada uno de los grupos. En cambio, podemos observar que el consumo de productos cárnicos en los grupos de moderada y alta sospecha de cáncer estuvo dividido en su mayoría en las respuestas “antes pero ya no” y “2-3 días a la semana”, estas diferencias entre grupos fueron analizadas con la prueba de Chi cuadrada y se obtuvo una p=0.001, lo que nos indica que estas diferencias son estadísticamente significativas (Gráfica No.2).
Gráfica N 2
Con relación a la frecuencia de actividad física pudimos identificar que solo los grupos sin riesgo y con riesgo bajo realizaban ejercicio diario en un 32.8% de los casos, en seguida los tres grupos iniciales (sin riesgo, riesgo bajo y moderado) refirieron hacer ejercicio “4-5 días a la semana” con una frecuencia de 16.2%, 8.3% y 83.3% respectivamente. El grupo de alto riesgo se dividió entre las respuestas “2-3 días a la semana” y “antes, pero ya no”. Estas diferencias entre grupo fueron estadísticamente significativas (p=0.000) (Gráfica No.3).
Gráfica N 3
Se realizó la prueba de fiabilidad con las 416 encuestas aplicadas, obteniéndose un valor alfa de Cronbach de 0.915, ubicando como los ítems más lábiles la astenia, lumbalgia y la diaforesis, con valores en el coeficiente de correlación menores a 0.4 (Tabla No.2). De la misma manera se evaluaron los ítems del síndrome consuntivo (ítems del 11 al 15), para determinar su validez aplicados de manera separada. Se observó que un 38.1% de la población encuestada no mostraba datos para integrar síndrome consuntivo, un 61.4% los refirió de forma leve y solo un 0.5% refirió manifestarlos de forma severa. El alfa de Cronbach determinada para este conjunto de preguntas fue de 0.721 (Gráfica No.4).
Tabla N 2
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Evaluación final del instrumento (apartado 2) para la sospecha de CA de próstata. Alfa de cronbach = 0.915 |
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N=416 |
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ITEM |
Media de escala si el elemento se ha suprimido |
Varianza de escala si el elemento se ha suprimido |
Correlación total de elementos corregida |
Correlación múltiple al cuadrado |
Alfa de Cronbach si el elemento se ha suprimido |
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Tenesmo |
4.3046 |
32.482 |
0.677 |
0.530 |
0.907 |
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Frecuencia miccional |
4.2998 |
31.960 |
0.760 |
0.622 |
0.904 |
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Intermitencia |
4.4149 |
33.017 |
0.703 |
0.615 |
0.906 |
|
Urgencia |
4.4077 |
32.055 |
0.802 |
0.689 |
0.902 |
|
Chorro debil |
4.2374 |
32.225 |
0.724 |
0.563 |
0.905 |
|
Esfuerzo |
4.4173 |
32.095 |
0.753 |
0.621 |
0.904 |
|
Goteo terminal |
4.3909 |
31.806 |
0.781 |
0.723 |
0.903 |
|
Hematuria |
4.5731 |
35.125 |
0.673 |
0.560 |
0.909 |
|
Disuria |
4.4293 |
32.260 |
0.768 |
0.698 |
0.904 |
|
Nicturia |
3.7938 |
32.433 |
0.538 |
0.386 |
0.914 |
|
Astenia |
4.2686 |
35.880 |
0.356 |
0.269 |
0.916 |
|
Lumbalgia |
4.3094 |
35.854 |
0.368 |
0.259 |
0.916 |
|
Disnea |
4.5012 |
35.852 |
0.509 |
0.411 |
0.913 |
|
Diaforiesis |
4.4628 |
36.403 |
0.351 |
0.236 |
0.916 |
|
Perdida de peso |
4.4556 |
35.407 |
0.508 |
0.484 |
0.912 |
Gráfica N 4
Finalmente, para evaluar la sensibilidad y especificidad del instrumento construido se procedió a construir una tabla de contingencia de 2 x 2, de tal forma que fuese posible contrastar el riesgo determinado por los valores de antígeno prostático específico (APE) y la sospecha de riesgo determinada por nuestro instrumento. Así pues, se constituyeron dos grupos de riesgo: Grupo 1 (Sin riesgo/con riesgo bajo) y Grupo 2 (Con sospecha moderada/sospecha alta). Primero se evaluó la distribución de los valores de APE para cada uno de los grupos, observando una mediana de 1.89 ng/ml en el grupo 1 contra una mediana de 47.1 ng/ml para el grupo 2, la diferencia entre medianas se determinó con la prueba U de Mann Whitney siendo en este caso, estadísticamente significativas (p=0.001). La sensibilidad para el instrumento comparado contra el diagnóstico de los pacientes fue del 100% con una especificidad de 98%, esto determinado con la fórmula Sensibilidad = Verdaderos Positivos (VP)/ (VP + Falsos Negativos (FN)) y Especificidad = Verdaderos Negativos (VN)/ (VN+ Falsos Positivos (FP)). Por su parte, la sensibilidad y especificidad para el instrumento de riesgo contrastado con los valores de riesgo (> 5 ng/ml) en el APE y bajo riesgo (≤ 5 ng/ml) fue de 32% y 100%, respectivamente (Tabla No.3).
Tabla N 3
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Análisis de sensibilidad/especificidad para el instrumento de riesgos de CA prostático |
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N=78 |
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Diagnóstico hitopatológico |
APE |
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Verdaderos positivos |
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7 |
8 |
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Verdaderos negativos |
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70 |
53 |
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Falsos negativos |
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0 |
17 |
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Falsos positivos |
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1 |
0 |
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Sensibilidad |
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100% |
32% |
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Especificidad |
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98% |
100% |
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DISCUSION
El cáncer a la próstata es un serio problema de salud en el mundo occidental. No obstante, los esfuerzos realizados por varios investigadores alrededor del mundo son muy pocos los instrumentos estandarizados y universales que apoyan la sospecha de riesgo clínico de cáncer de próstata, es por esto, que nuestro estudio tuvo como objetivo principal la validación de un instrumento capaz de evaluar el riesgo de desarrollar Ca de próstata en población vulnerable. En lo que se refiere a la prevalencia de la enfermedad, se pudo identificar que, de los 416 sujetos estudiados, fueron identificados 0.5% de individuos con riesgo alto de desarrollar Ca y 1.9% con riesgo moderado, Ramos et al, habla al respecto de la incidencia de esta patología en América Latina, ya que corresponde a la segunda causa de muerte en hombres mayores de 50 años (Ramos, 2018; Marquez-Heine,2015), en Chile específicamente la mortalidad va en aumento alcanzando una tasa de 20.9 por 100,000 habs. en 2009, por su parte en EE. UU. en el año 2014 se diagnosticaron 172,258 casos nuevos y fallecieron 28,343 individuos, siendo el cáncer más común luego del cáncer de piel.
Nogueira et al., 2010 y otros investigadores como Ploussard et al, coinciden en que las dos principales herramientas con las cuales contamos hoy en día para la detección precoz del cáncer de próstata son el tacto rectal (TR) y el antígeno prostático específico (APE). Sin embargo, comentan que durante los últimos años se han desarrollado nuevos métodos diagnósticos como complemento a los ya existentes, entre los cuales se encuentran marcadores séricos como sub-formas y derivados del APE, y marcadores urinarios como son el PCA3, TMPRSS2, Select MDX y Exo D (Ploussard G, 2010). No obstante, la alta sensibilidad que muestra cada uno de estos indicadores, es una realidad que muchos diagnósticos se realizan de forma tardía o bien existen zonas en el país donde no es factible realizar este tipo de determinaciones, por lo que se hace necesario la incorporación de instrumentos clínicos. Nuestro instrumento, constó de 3 apartados entre los cuales destaca la evaluación de síntomas urinarios bajos, al respecto la Organización Mundial de la Salud durante el año 1992, aprobó el IPSS, como una herramienta validada para la evaluación clínica de pacientes con síntomas de la vía urinaria inferior, originados por el crecimiento prostático obstructivo, el IPSS, al igual que nuestro instrumento fue diseñado como un cuestionario sencillo, autoaplicable, con la finalidad de utilizarse, incluso, en clínicas de atención primaria (Barry, 1992), sin embargo el IPSS ha sido calificado por algunos investigadores como una herramienta complicada para la mayoría de los pacientes, debido a que para responderlo debe el sujeto que tener un nivel apropiado de comprensión de la información médica. El instrumento que nosotros hemos diseñado cuenta contó con un Alpha de Cronbach de 0.915 en la última evaluación y dada la sencillez de las preguntas, el lenguaje no representó una barrera para el buen entendimiento de estas. En este sentido, podemos señalar que autores como Johnson et al, se percataron de este tipo de dificultades en el IPSS, por lo que decidieron realizar un estudio validando la encuesta primero de forma auto aplicada y posteriormente aplicada por el médico, Johnson et al, reportaron discrepancias entre las respuestas. Preciado et al, reflexiona al respecto señalando que, en ocasiones los pacientes subestiman, incluso sobreestiman la severidad de los síntomas, especialmente cuando no entienden lo que se está evaluando (Preciado-Estrella,2017). Van del Walt et al, diseñaron una escala visual análoga de síntomas urinarios en 96 pacientes sudafricanos y encontraron que el 53% fueron capaces de responder el IPSS versus un 82% que dio respuesta a la escala visual. Al realizar la comparación entre los grupos con educación básica y superior, se observó que la mayoría de los pacientes del grupo con mayor nivel educativo respondieron sin ayuda ambas escalas, dato similar a nuestros resultados (Van der Walt, 2011). En nuestro estudio, se observó que todas las preguntas fueron claramente entendidas por los pacientes, aunque en algunas ocasiones se vieron en la necesidad de reafirmar la comprensión de estas apoyándose en el médico encargado de la aplicación, por otro lado, nos percatamos que solo un 8.4% de nuestros pacientes eran analfabetas y que la gran mayoría terminaron la educación primaria (34.1%), secundaria (29.5), el resto señaló tener un nivel de escolaridad superior.
Como se ha señalado anteriormente, el instrumento evalúa tres apartados, el primer apartado se relaciona con preguntas específicamente de tracto urinario bajo, de 10 items evaluados, las variables que obtuvieron un coeficiente de correlación más fuerte fueron chorro débil (r=0.501) y la nicturia (r=0.754), el resto de los síntomas evaluados obtuvo un coeficiente de correlación menor a 0.5. En este sentido, Chandra et al, realizaron un estudio observacional con el objetivo de describir la asociación de STUB y el riesgo de cáncer de próstata, en una muestra de 4,579 individuos. Ellos determinaron valores de antígeno prostático específico y lo contrastaron con las respuestas en el IPSS. Chandra concluye que tres cuartas partes de los hombres de 50 a 69 años no reportan STUB o esto son leves, ellos no encuentran asociación clínicamente significativa entre los STUB y el cáncer de próstata. Específicamente, lo hombres con el cáncer de próstata avanzado no mostraron más síntomas urinarios bajos que los hombres sin cáncer (Chandra, 2020).
En este estudio realizamos el análisis pertinente para determinar la sensibilidad y especificidad del instrumento de riesgos contrastándolo contra el riesgo evaluado por APE (por ser este el indicador de riesgo más utilizado) y contra el diagnóstico histopátológico (por ser éste el estándar de oro). Nosotros encontramos una sensibilidad de 100% y especificidad de 98% cuando lo contrastamos contra el diagnóstico de certeza, en cambio la sensibilidad del instrumento disminuye al contrastarlo con el APE (38%). Estas diferencias, se deben probablemente a la misma situación que plantea Chandra, acerca la baja asociación que tiene la sintomatología urinaria baja al contrastar los síntomas con el APE. Debido a que gran parte de la sintomatología no es precisamente exclusiva de cáncer sino coincide con síntomas obstructivos de la hiperplasia prostática benigna es factible que el instrumento incluya falsos positivos. Por otro lado, observamos que la sensibilidad del instrumento fue muy baja al contrastarla con el APE, sin embargo, hay pacientes con valores en el APE ≥ 5ng/ml que no tenían un proceso oncológico sino HBP, y que además tenían síntomas urinarios bajos muy leves, esto hizo factible la posibilidad de que nuestro instrumento detectara un elevado número de falsos negativos.
CONCLUSIONES
Existe suficiente evidencia que la detección precoz de cáncer de próstata disminuye la mortalidad, ya que se cuenta con tratamiento efectivos para la enfermedad diagnosticada en etapas tempranas. El desafío está en encontrar nuevos marcadores que permitan identificar aquellos hombres que se encuentren en mayor riesgo, evitando así procedimientos innecesarios. Derivado de la información obtenida en nuestro estudio podemos concluir que: el instrumento de riesgo para detección de ca de próstata es un buen candidato para ser incluido en el tamizaje clínico en poblaciones que no tienen la posibilidad de evaluar constantemente marcadores bioquímicos como el APE, con un Alpha de Cronbach de 0.915. Se recomienda para futuras investigaciones, la modificación de los ítems que mostraron un coeficiente de correlación menor a fin de aumentar la sensibilidad del instrumento, especialmente los relacionados al síndrome consuntivo que mostraron una correlación menor a 0.4 y disminuyen la fiabilidad del instrumento.
DECLARACIONES
En este estudio no se realizó ningún tipo de experimentación con seres humanos
Todos los procedimientos estuvieron establecidos en una carta de consentimiento informado misma que se firmó antes de la aplicación del instrumento
Todos los autores declaran que no existen conflictos de interés
Este proyecto no contó con ningún tipo de financiamiento
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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