Factores de Riesgo
Asociados a la Rehospitalización en Pacientes Egresados Post- Covid Agudo en el
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara
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Eduardo Quiroz Sanchez[1] https://orcid.org/0009-0001-6246-8245 Medicina Interna Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Universidad de Guadalajara
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Octavio Ponce Orozco Medicina Interna Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Universidad de Guadalajara
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Stephanie Jimenez Navarro Universidad de Guadalajara
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RESUMEN
A unos años de haber sido reportados los primeros casos de COVID-19 en Wuhan (China), la enfermedad causada por el coronavirus 2019 (COVID-19) persiste como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Muchas instalaciones sanitarias fueron sobrepasadas de su capacidad, provocando una crisis sanitaria sin precedentes. El virus SARS-CoV-2 ha afectado a más de 281 millones de personas en todo el mundo. A pesar de esto, se sabe poco sobre el resultado a largo plazo de los pacientes que requirieron hospitalización por COVID-19, igualmente se conoce poco sobre las causas de rehospitalización en pacientes infectados por SARS-CoV-2. El presente trabajo analiza los factores relacionados a la rehospitalización de pacientes post COVID agudo. Dado a que la evolución de COVID-19 sigue siendo incierta, (presencia de multiples mutaciones) la caracterización del curso clínico de los pacientes que vuelven a presentarse en salas de hospitalización después del alta es potencialmente importante para la planificación del alta y atención posterior a ésta; así como poder identificar rasgos e identificar de manera oportuna a la población en riesgo para evitar reingresos o complicaciones. Conclusión: Los factores de riesgo independientes asociados a rehospitalización e identificados en nuestro grupo de estudio, se reportan a continuación en número de veces en comparación al grupo control: enfermedad renal crónica (73.12, P < 0.01), obesidad (13.34, P < 0.01), neumopatía (14.33, P < 0.01), tabaquismo (6.62, P < 0.01), ventilación mecánica invasiva (5.88, P < 0.01)
Palabras clave: sars-cov-2; covid 19; rehospitalización; covid 19 agudo; neumonía
Risk Factors Associated with Rehospitalization in Patients Discharged Post- Acute Covid in the Old Civil Hospital of Guadalajara
ABSTRACT
A few years after the first cases of COVID-19 were reported in Wuhan (China), the disease caused by coronavirus 2019 (COVID-19) persists as one of the main causes of morbidity and mortality worldwide. Many health facilities were exceeded their capacity, causing an unprecedented health crisis. The SARS-CoV-2 virus has affected more than 281 million people worldwide. Despite this, little is known about the long-term outcome of patients who required hospitalization for COVID-19, and little is known about the causes of rehospitalization in patients infected with SARS-CoV-2. The present work analyzes the factors related to the rehospitalization of post-acute COVID patients. Given that the evolution of COVID-19 remains uncertain (presence of multiple mutations) characterization of the clinical course of patients who return to inpatient wards after discharge is potentially important for discharge planning and post-discharge care. this; as well as being able to identify traits and promptly identify the population at risk to avoid readmissions or complications. Conclusion: The independent risk factors associated with rehospitalization and identified in our study group are reported below in number of times compared to the control group: chronic kidney disease (73.12, P < 0.01), obesity (13.34, P < 0.01 )), lung disease (14.33, P < 0.01), smoking (6.62, P < 0.01), invasive mechanical ventilation (5.88, P < 0.01).
Keywords: sars-cov-2; covid 19; rehospitalization; acute covid 19; pneumonia
Artículo recibido 04 setiembre 2023
Aceptado para publicación: 16 octubre 2023
INTRODUCCIÓN
A unos años de haber sido reportados los primeros casos de COVID-19 en Wuhan (China), la enfermedad causada por el coronavirus 2019 (COVID-19) persiste como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Muchas instalaciones sanitarias fueron sobrepasadas de su capacidad, provocando una crisis sanitaria sin precedentes. Con la tasa global acumulada de hospitalizaciones por COVID-19 superior a 7 por 100,000 casos, existe una presión sustancial sobre los sistemas de salud para satisfacer la creciente demanda pandémica. El virus SARS-CoV-2 (coronavirus 2019), ha afectado a más de 281 millones de personas en todo el mundo. Durante las primeras olas de contagios del año 2020, las tasas de hospitalización reportadas en el inicio de la pandemia en Europa fueron altas, llegando hasta el 70% en Francia, el 55% en España, el 50% en el Reino Unido y el 20% en Alemania, igualmente reportándose tasas de hospitalización en Norteamérica del 70% y en Sudamérica inclusive mayores a éstas. Las tasas de mortalidad de los pacientes hospitalizados también fueron elevadas, del 12.5% en Francia y de más del 20% en el Reino Unido y Alemania, especialmente entre los pacientes que requirieron ventilación mecánica de hasta el 50%. A pesar de esto, se sabe poco sobre el resultado a largo plazo de los pacientes que requirieron hospitalización por COVID-19, aunque, en general, existe una evidencia creciente de un síndrome de COVID prolongado, que afecta a diferentes sistemas de órganos y describe la persistencia de síntomas asociados a esta enfermedad, pero no se conoce mucho sobre las causas de rehospitalización en pacientes infectados por SARS-CoV-2. [3].
Las readmisiones posteriores a la hospitalización por COVID-19 tienen el potencial de exacerbar esta carga laboral y pueden representar una oportunidad perdida para brindar una atención óptima. Los reingresos han sido un problema de salud pública común y de alto costo, que pone en peligro la seguridad del paciente y puede agotar aún más los recursos hospitalarios durante un período de emergencia de salud pública. Además, la demanda de camas hospitalarias puede superar el nivel de admisión de pacientes, dificultando la capacidad para tratar otras enfermedades graves. Dado que la evolución de COVID-19 sigue siendo incierta, la caracterización del curso clínico de los pacientes que vuelven a presentarse después del alta es importante, con el potencial de crear e identificar estrategias para la planificación del alta y la atención posterior a ésta. [7].
A medida que la pandemia continúa desarrollándose, el mundo está aprendiendo más sobre los resultados a largo plazo después de una infección por SARS-CoV-2;sin embargo, hasta ahora, la literatura es escasa con respecto a los resultados a largo plazo entre los pacientes COVID-19. [12].
También hay datos limitados sobre las características de los pacientes que son readmitidos
después de una hospitalización debido a neumonía por COVID-19, y en nuestra población y exclusivamente en América latina son nulos los estudios y caracterizaciones de esta población. Adicional a lo ya reportado en la literatura internacional, la mortalidad en los reingresos es de ~10%; inclusive en algunos estudios refieren una mortalidad de ~50% en los pacientes readmitidos, siendo éstas últimas, cifras asociadas principalmente a la presencia de comorbilidades previas y necesidad de ventilación mecánica durante la hospitalización aguda por la enfermedad COVID-19 [22].Por lo tanto, analizar esto es significativo, ya que las readmisiones pueden extraer más recursos de un sistema de salud ya abrumado, además de dejar pasar por alto la adecuada atención medica de estos pacientes. Los resultados a corto plazo pueden ayudar a guiar a los médicos e incluso a los formuladores de políticas en la toma de decisiones sobre el alta, la planificación de la capacidad hospitalaria y posiblemente el seguimiento del paciente después del alta. Las tasas de readmisión siguen siendo un indicador importante de la seguridad del paciente y la calidad del desempeño de un hospital; con base a lo anterior, este estudio tiene como objetivo identificar los factores asociados con las tasas de reingreso después del ingreso hospitalario por COVID-19. La comprensión de estos patrones puede ayudar a guiar a los médicos mientras manejan los factores que pueden ayudar a frenar los reingresos, con el fin de prevenir futuros retornos hospitalarios y mejorar la atención al paciente, especialmente en una población de pacientes de alto riesgo como lo es la nuestra. [15].
A pesar de los múltiples reportes literarios a nivel mundial, los cuales son centrados en diagnóstico, características clínicas, inmunológicas y tratamientos, orientados a pacientes con infección aguda por SARS-CoV-2, existe poca evidencia respecto a los factores que se asocian a las rehospitalizaciones y a su desenlace. En las poblaciones de países en vías de desarrollo, el sub reporte o la poca evidencia epidemiológica respecto a COVID-19 es un limitante. Lo cual ha limitado la capacidad de realizar estudios, obligando a extrapolar la mayoría de la evidencia hasta el momento. Siendo también una limitante para poder realizar estudios, respecto los factores de reingresos en nuestra población de pacientes. [18].
Dado esto a su naturaleza cambiante y gran capacidad de mutación, sin conocer hasta el día de hoy los estragos que puede traer consigo, (evolución sigue siendo incierta,) la caracterización del curso clínico de los pacientes que vuelven a presentarse en salas de hospitalización después del alta es potencialmente importante para la planificación del alta y atención posterior a ésta; así como poder identificar rasgos, para evitar reingresos o complicaciones en sus egresos, sin embargo, hay escasez de información con respecto a los reingresos y los resultados después de las hospitalizaciones por COVID-19. Ésta es una enfermedad única con un curso bifásico prolongado y necesidades médicas variables en diferentes momentos con secuelas poco claras a largo plazo. Una mejor comprensión del curso posterior al alta y la identificación de las poblaciones de alto riesgo pueden ayudar a orientar la atención y, en última instancia, reducir las cargas de readmisión en un sistema de salud debilitado por una pandemia. [25].
En el mes de diciembre de 2019, un brote de casos de una neumonía grave se inició en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China. Los estudios epidemiológicos iniciales mostraron que la enfermedad se expandía rápidamente y comportaba más agresivamente en adultos entre los 30 y 79 años, con una letalidad global del 2-3% [1]. La mayoría de los primeros casos correspondían a personas que trabajaban o frecuentaban el “Huanan Seafood Wholesale Market”, un mercado de comidas de mar, el cual también distribuía otros tipos de carne, incluyendo la de animales silvestres, tradicionalmente consumidos por la población local [2,3]. En América latina el primer caso reportado fue en Brasil, el 26 febrero 2020, la primera muerte reportada fue en Argentina el 7 marzo 2020 y en México el primer caso de COVID-19 se detectó el 27 de febrero de 2020.
Los estudios etiológicos iniciales dirigidos a los agentes comunes de la infección respiratoria aguda, incluyendo los agentes de la influenza aviar, del síndrome respiratorio agudo severo (SARS, del inglés, Severe Acute Respiratory Syndrome) y del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS, del inglés, Middle East Respiratory Syndrome), arrojaron resultados negativos. El uso de métodos de secuenciación profunda, que no requieren información previa sobre el agente que se busca, así como el aislamiento en cultivo de células, seguido de microscopía electrónica y de secuenciación profunda, demostró que se trataba de un agente viral nuevo, perteneciente al grupo de los coronavirus y fue inicialmente llamado 2019-nCoV (novel coronavirus de 2019), genéticamente relacionado, pero distinto al agente del SARS [4]. El brote se extendió rápidamente en número de casos y en diferentes regiones de China durante los meses de enero y febrero de 2020. La enfermedad, ahora conocida como COVID-19 (del inglés, Coronavirus disease-2019), continuó propagándose a otros países asiáticos y luego a otros continentes [5] []. El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la ocurrencia de la pandemia de COVID-19, exhortando a todos los países a tomar medidas y aunar esfuerzos de control en lo que parece ser la mayor emergencia en la salud pública mundial de los tiempos modernos [6].
El virus del síndrome respiratorio agudo severo tipo-2 (SARS-CoV-2), causante de COVID-19, se ubica taxonómicamente en la familia Coronaviridae. [7]. Esta familia se subdivide en cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus [8-9]. Muchos coronavirus de los cuatro géneros mencionados son causantes de enfermedades en animales domésticos, y por lo tanto son principalmente de interés veterinario [10]. Los coronavirus de importancia médica conocidos hasta hoy son siete, y pertenecen a uno de los dos primeros géneros mencionados [11].
Los coronavirus tienen forma esférica o irregular, con un diámetro aproximado de 125 nm. Su genoma está constituido por RNA de cadena sencilla, con polaridad positiva y con una longitud aproximada de 30,000 ribonucleótidos [12]. Posee una cápside de simetría helicoidal, constituida por la proteína de nucleocápside (N). La proteína N se cree que participa en la replicación y empaquetamiento del material genético viral en la célula infectada [13]. Los coronavirus tienen una envoltura lipídica con tres proteínas ancladas en ella, denominadas E (envoltura), M (membrana) y S (del inglés, spike, o espícula), la cual le da al virión (partícula infecciosa) la apariencia de una corona y es la proteína que media la unión al receptor y facilita su fusión con la membrana celular receptora (Figura 1) [1415].
Figura 1. Estructura del SARS-CoV-2.
Componentes proteicos y RNA viral (Chams N, et al. 2020).
COVID-19 muestra un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde la infección asintomática hasta el síndrome de dificultad respiratoria aguda con afectación multiorgánica. En consecuencia, algunos pacientes desarrollan diversas complicaciones y experimentan un curso prolongado de la enfermedad; sin embargo, se sabe poco sobre los reingresos hospitalarios relacionados con COVID-19, lo cual puede resultar vital para comprender y facilitar el curso de recuperación de los pacientes (Figura 2).
Figura 2: Patogénesis
Chams N, et al. 2020
Patogénesis. El SARS-CoV-2 ingresa a la célula epitelial a través de endocitosis o por fusión de membrana al unirse al receptor ACE2 para liberar su RNA. La infección por SARS-CoV-2 induce factores inflamatorios que conducen a la activación de macrófagos y células dendríticas; estimula inmunidad humoral y celular, lo que induce la producción de citocinas y anticuerpos. En casos graves de COVID-19, el virus llega al tracto respiratorio inferior e infecta a los neumocitos tipo II, provocando apoptosis y pérdida de surfactante, lo que altera el intercambio de gases (Chams N, et al. 2020).
El escenario clínico es heterogéneo; el espectro de la enfermedad va desde formas leves como fiebre, tos seca y disnea, hasta formas moderadas con SDRA; o bien graves y críticas con requerimiento de intubación, sepsis, falla multiorgánica. Lo que provoca que hasta el día de hoy seguimos sin poder saber el rumbo de la pandemia [30].
Las infecciones asintomáticas están bien documentadas. Se estima que antes de la introducción de la vacuna COVID-19, el 33% de las personas con infección por SARS-CoV-2 nunca desarrollaron síntomas. Los pacientes con infección asintomática pueden tener anomalías clínicas objetivas, se ha evidenciado que pacientes asintomáticos que se sometieron a una tomografía computarizada de tórax, el 50% presentaba opacidades típicas en vidrio esmerilado o sombras irregulares y otro 20% presentaba anomalías atípicas en las imágenes, lo que indica que algunas personas que son asintomáticas en el momento del diagnóstico continúan desarrollando síntomas que se pueden pasar por alto [31].
En cambio, el espectro de la infección sintomática varía de leve a crítica; la mayoría de las infecciones no son graves, siendo de estas el 80% leve, grave el 14% y critica el 5%, con una tasa de letalidad global del 2.5% aproximadamente, siendo mayor en Tasas de pacientes hospitalizados con valores entre el 7 al 17%, siendo mayor en entornos con recursos limitados o hospitales sobrecargados [32].
Una enfermedad grave puede ocurrir en individuos por lo demás sanos de cualquier edad, pero es predominantemente ocurre en adultos de edad avanzada o ciertas comorbilidades médicas subyacentes. Las características demográficas específicas y las anomalías de laboratorio también se han asociado con la enfermedad grave.
Múltiples comorbilidades y condiciones subyacentes se han asociado con enfermedades graves, ya debidamente identificados en el transcurso de la pandemia, entre los cuales los más importantes son la edad avanzada y presencia de comorbilidades. Aunque la enfermedad grave puede ocurrir en cualquier individuo, la mayoría de las personas con enfermedad grave tienen al menos un factor de riesgo (Tabla 1). Los hombres han representado un número desproporcionadamente alto de casos críticos y muertes en múltiples cohortes en todo el mundo. También características particulares de laboratorio se han asociado con peores resultados (Tabla 2).
Tabla 1: Comorbilidades asociadas como factor de riesgo para enfermedad grave por COVID-19
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Comorbilidades asociadas a covid-19 |
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Cáncer |
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Enfermedad cerebrovascular |
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Niños con ciertas condiciones subyacentes |
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Enfermedad renal crónica |
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Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, otros) |
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Enfermedad hepática crónica (cirrosis, hígado graso no alcohólico, enfermedad hepática alcohólica o hepatitis autoinmune |
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Diabetes mellitus tipo 1 y 2 |
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Síndrome de Down |
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Afecciones cardiacas (insuficiencia cardiaca, enfermedad de arterias coronarias o miocardiopatías) |
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VIH |
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Salud mental (depresión, esquizofrenia, otros) |
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Demencia |
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Embarazo |
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Tabaquismo |
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Trastorno por uso de sustancias |
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Tuberculosis |
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Uso de corticoesteroides u otros medicamentos inmunosupresores |
Tabla 2: Alteraciones analíticas descritas en COVID-19
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Variables elevadas |
Unidades |
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Dímero D |
> 1,000 ng / mL (normal: < 500 ng / mL) |
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CRP |
> 100 mg / L (normal: < 8 mg / L) |
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LDH |
> 245 U / L (normal: < 100 U / L) |
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Troponina |
> 2 x el límite normal (mujeres: 0-9 ng / L; hombres:0-14 ng / L) |
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Ferritina |
> 500 µg / L (mujeres: 10-200 µg / L; hombres: 30-300 µg / L) |
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CPK |
> 2 x el límite normal (normal: 40-150 U / L) |
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Variables disminuidas |
Unidades |
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Recuento absoluto de linfocitos |
< 800 / µL (normal en ≥ 21 años: 1,800-7,700 / µL |
El período de incubación de COVID-19 es generalmente dentro de los 14 días siguientes a la exposición, la mayoría de los casos se producen aproximadamente cuatro a cinco días después de la exposición. Entre los pacientes con COVID-19 sintomático, los síntomas más comúnmente informados son tos, mialgias y dolor de cabeza. Otras características, que incluyen diarrea, dolor de garganta y anomalías en el olfato o el gusto, también están bien descritas. La neumonía es la manifestación grave más frecuente de infección, caracterizada principalmente por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las imágenes de tórax [33].
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: Estudio observacional, retrospectivo, transversal y analítico.
Universo o población de estudio
§ Grupo 1: Pacientes mayores de 15 años con criterios de hospitalización por datos de severidad por neumonía secundaria a COVID-19 que fueron egresados a su domicilio y que no fueron rehospitalizados.
§ Grupo 2: Pacientes mayores de 15 años con criterios de hospitalización por datos de severidad por neumonía secundaria a COVID-19 que fueron egresados a su domicilio y que fueron rehospitalizados en un periodo de 6 meses.
Muestreo
Se calculó un tamaño de muestra para estimar diferencias de proporciones independientes mediante la fórmula de Marragat y cols utilizando la proporción de pacientes que fallecen en COVID severo y crítico que requiere hospitalización y utilizando los datos obtenidos. (García y cols 2013, Olivas y cols 2021). Aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta inferior al 0.2 (poder del 80%) en un contraste bilateral, con relación de 1 paciente fallecido por cada 3 sin fallecer, se necesitan 42 pacientes rehospitalizados posterior a COVID-19 y 126 pacientes egresados sin rehospitalización para detectar como estadísticamente significativo la diferencia entre dos proporciones que para el grupo 1 se espera sea de 0.3 y el grupo 2 de 0.1. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 5%. [41,42].
donde :
P es la proporción media de la proporción de eventos de interés del grupo 1 (c) y en el grupo 2 (e)
Qc=1-Pc, Pe, es la proporción de eventos de interés en el grupo 1
Qc=1-P, Pc es la proporción de eventos de interés en el grupo 2
Qe=1-Pe, y (Pe-Pc) es la diferencia de las proporciones entre el grupo 2 y la proporción del grupo del grupo 1.
• Pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de COVID-19 que fueron egresados de unidad COVID
• Rehospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.
• Tiempo de internamiento mayor de 48 hrs en el servicio de Medicina Interna.
• Pacientes menores de 15 años.
• Registros hospitalarios con > 90% de los datos faltantes en su expediente médico.
• Pacientes rehospitalizados fuera del Servicio de Medicina Interna del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara.
§ Pacientes clasificados con COVID-19 a su ingreso, pero con diagnósticos finales alternos al recabar pruebas de diagnóstico como RT-PCR/Antigeno.
RESULTADOS
De los registros hospitalarios se recolectaron 200 observaciones, de los cuales se incluyeron 189 de estas utilizando los criterios de selección, representado en la Figura 1.
Figura 1: Diagrama de flujo de la recolección de datos.
De los 189 sujetos incluidos, 63 fueron rehospitalizaciones y 126 pacientes egresados de unidad COVID sin rehospitalización, la mediana de edad fue de 45 años de edad (RIQ 33-56) años. El 49.5% de los casos observados fueron del sexo masculino (n = 93). Como antecedentes de relevancia el 31,7 % se conocía con hipertensión arterial sistémica (n = 60), en 25.4% de la población se documentó antecedente de diabetes mellitus (n = 48), 6.9% se se encontró con obesidad (n = 13), 3.2% con antecedente de insuficiencia cardiaca (n = 6), 3.2% con enfermedad coronaria (n = 6), 5.3% con enfermedad renal crónica (n = 10), 6.3% con neumopatía obstructiva (n = 12). Los datos sociodemográficos, características de base y antecedentes se describen en la Tabla 1.
Tabla 1: Características sociodemográficas y de base de la población de estudio
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Características |
Total |
Hombres |
Mujeres |
P |
|
N (%)* |
189 (100) |
93 (49.2) |
96 (50.8) |
0.71 |
|
Edad, mediana en años (RIQ)** |
45 (33.5-56) |
44(33-55.5) |
45(34.5-56.7) |
0.29 |
|
Estado Civil - N (%)* |
||||
|
Soltero |
66(34.9) |
34(36.6) |
32(33.3) |
0.92 |
|
Casado |
86(45.5) |
41(44) |
45(46.8) |
0.89 |
|
Unión libre |
25(13.2) |
13(6.9) |
12(12.5) |
0.06 |
|
Divorciado |
6(3.1) |
2(1) |
4(4.1) |
0.2 |
|
Viudo |
6(3.1) |
3(1.5) |
3(3.1) |
0.31 |
|
Escolaridad - N (%)* |
||||
|
Ninguna |
34 (17.9) |
16(17.2) |
18(18.7) |
0.94 |
|
Primaria |
56(29.6) |
27(29) |
29(30.2) |
0.88 |
|
Secundaria |
45(23.8) |
22(23.6) |
23(23.9) |
1 |
|
Preparatoria |
30(15.87) |
18(19.3) |
12(12.5) |
0.76 |
|
Licenciatura |
24(12.6) |
10(10.7) |
14(14.5) |
0.6 |
|
Comorbilidades - N (%)* |
||||
|
Hipertensión arterial |
60 (31.7) |
28 (46.7) |
32 (53.3) |
0.63 |
|
Diabetes mellitus |
48(25.4) |
29(60.4) |
19(39.6) |
0.07 |
|
Obesidad |
13(6.9) |
9(69.2) |
4(30.8) |
0.15 |
|
Insuficiencia cardiaca |
6(3.2) |
2(33.3) |
4(66.7) |
0.68 |
|
Enfermedad coronaria |
6(3.2) |
2(33.3) |
4(66.7) |
0.68 |
|
Enfermedad renal crónica |
10(5.3) |
5(50) |
5(50) |
1 |
|
Neumopatía obstructiva |
12(6.3) |
7(58.3) |
5(41.7) |
0.56 |
|
Hipotiroidismo |
6(3.2) |
0(0) |
6(100) |
0.02 |
|
Cáncer |
6(3.2) |
3(50) |
3(50) |
1 |
|
Evento vascular cerebral |
3(1.6) |
2(66.7) |
1(33.3) |
0.61 |
|
Enfermedad hepática |
3(1.6) |
0(0) |
3(100) |
0.24 |
|
Alteraciones psiquiátricas |
3(1.6) |
2 (66.7) |
1(33.3) |
0.61 |
|
Inmunodeficiencias |
4(2.1) |
1(25) |
3(75) |
0.62 |
|
Enfermedad autoinmune |
3(1.6) |
0(0) |
3(100) |
0.24 |
|
Tabaquismo |
38(20,1) |
30 (78.9) |
8(21.1) |
<0.01 |
|
Rehospitalización - N (%)* |
63 (58.7) |
37(58.7) |
26(41.3) |
0.06 |
* Determinado mediante prueba X2 de Pearson o prueba exacta de Fisher según corresponda
** Determinado mediante prueba T student o U de Mann-Whitney de acuerdo a su distribución.
Se documentaron 63 casos que requirieron rehospitalización, el 58.7% correspondió al sexo masculino (n= 37) y el 41.3% al sexo femenino (p=0.06), la mediana de tiempo desde el egreso a la rehospitalización fue de 45.2 días (RIQ 31.2-59.1), la mediana de dias de hospitalización fue de 10 días (RIQ 7-15) de los pacientes rehospitalizados, 10.3% de los casos murieron durante su hospitalización (n = 6).
Las principal causa de rehospitalización fueron las complicaciones pulmonares en 82.5% (n=52), dentro de estas la neumonía representó el 69.2% de las complicaciones pulmonares, adicionalmente se registró un 17.5% (n=11) de complicaciones trombóticas/tromboembólicas. Las causas de hospitalización y sus frecuencias se describen en la Figura 2.
Figura 2: Frecuencia de las causas de rehospitalización
Para determinar factores asociados a rehospitalización, se realizaron análisis univariados en donde se incluyeron variables sociodemográficas, clínicas y bioquímicas recolectadas. En relación a antecedentes y comorbilidades la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad renal crónica, neumopatía obstructiva, tabaquismo y ventilación mecánica en la hospitalización inicial, presentaron asociación positiva con rehospitalización (p=<0.01).
Tabla 2: Comparación de las características clínicas, para clínicas y bioquímicas entre los pacientes que fueron rehospitalizados y no rehospitalizados.
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Variable |
Rehospitalizados N=63 |
No rehospitalizados N=126 |
OR |
IC 95 |
P |
|
|
Sexo (M) n (%) |
37 (58.7) |
26 (41.3) |
1.77 |
(0.96-3.28) |
0.06 |
|
|
Edad, años Mediana (RIQ)** |
48 (34-61) |
44 (33-55) |
|
0.06 |
|
|
|
Comorbilidades - N (%)* |
||||||
|
Hipertensión |
29 (48.3) |
34 (26.1) |
2.61 |
(1.37-4.95) |
<0.01 |
|
|
Obesidad |
9 (14.3) |
4 (3.2) |
5.08 |
(1.50-17.22) |
<0.01 |
|
|
Insuficiencia Cardiaca |
2 (3.2) |
4 (3.2) |
0.42 |
(0.08-2.03) |
0.27 |
|
|
Enfermedad coronaria |
2 (3.2) |
7 (5.6) |
0.55 |
(0.11-2.76) |
0.46 |
|
|
Enfermedad renal crónica |
9 (14.3) |
1 (0.8) |
20.83 |
(2.57-168.51) |
<0.01 |
|
|
Neumopatía obstructiva |
10(15.9) |
2(1.6) |
11.69 |
(2.47-55.21) |
<0.01 |
|
|
Diabetes Mellitus |
25(39.7) |
23(18.3) |
2.94 |
(1.496-5.80) |
<0.01 |
|
|
Hipotiroidismo |
2(3.32) |
9(7.1) |
0.42 |
(0.08-2.03) |
0.27 |
|
|
Neoplasias |
2(3.2) |
7(5.6) |
0.55 |
(0.11-2.76) |
0.46 |
|
|
Evento vascular cerebral |
1(1.6) |
4(3.2) |
0.49 |
(0.05-4.49) |
0.52 |
|
|
Enfermedad Hepática |
1(1.6) |
4(3.2) |
0.49 |
(0.05-4.49) |
0.52 |
|
|
Desórdenes psiquiátricos |
1(1.6) |
5(4.0) |
0.39 |
(0.04-3.41) |
0.37 |
|
|
Inmunodeficiencias |
2(3.2) |
2(1.6) |
2.03 |
(0.28-14.77) |
0.47 |
|
|
Tuberculosis |
1(1.6) |
5(4.0) |
0.39 |
(0.04-3.41) |
0.37 |
|
|
Autoinmune |
1(1.6) |
4(3.2) |
0.49 |
(0.05-4.49) |
0.52 |
|
|
Tabaquismo |
24(38.1) |
14(11.1) |
4.92 |
(2.31-10.45) |
<0.01 |
|
|
Intervención - N (%)* |
||||||
|
Tocilizumab |
7(11.1) |
19(15.1) |
0.7 |
(0.27-1.77) |
0.45 |
|
|
Dexametasona |
57(90.5) |
119(94.4) |
0.55 |
(0.18-1.73) |
0.31 |
|
|
O2 suplementario en punta nasal/mascarilla |
31(50.8) |
62 (50.8) |
1 |
0.54-1.81 |
1 |
|
|
O2 suplementario en punta nasal con alto flujo |
30(49.2) |
60(49.2) |
1 |
0.54-1.81 |
1 |
|
|
Ventilación mecánica |
7(11.1) |
3(2.4) |
5.12 |
(1.27-20.55) |
0.01 |
|
|
Antibiótico |
47(74.6) |
94(74.6) |
0.83 |
(0.41-1.70) |
0.72 |
|
|
Anticoagulación |
60(95.2) |
125(99.2) |
0.16 |
(0.01-1.57) |
0.9 |
|
|
Laboratorio ** |
||||||
|
Hemoglobina gr/dl media (DE) |
12.61 (3.47) |
13.84 (1.98) |
|
0.03 |
|
|
|
Nivel de plaquetas media (DE) |
452.0(146.0) |
259.6 (146) |
<0.01 |
|
||
|
Nivel de leucocitos, media (DE) |
11.59 (5.83) |
11.69 (5.77) |
0.58 |
|
||
|
Nivel de linfocitos, media (DE) |
0.98(0.55) |
1.38 (0.53) |
<0.01 |
|
||
|
Nivel de neutrófilos, media (DE) |
9.62(5.77) |
9.7(5.73) |
0.75 |
|
||
|
Proteína C reactiva, mg/dl,media (DE) |
147.4(86.3) |
147.9(86.2) |
0.94 |
|
||
|
Nivel de procalcitonina, media (DE) |
2.62(7.29) |
0.37(0.42) |
<0.01 |
|
||
|
Nivel de glucosa, mg/dl, media (DE) |
188.2(124.1) |
188.4(124.1) |
0.86 |
|
||
|
Nivel de urea,mg/dl media (DE) |
77.3(74.64) |
75.1(71.7) |
1 |
|
||
|
Nivel de creatinina, mg/dl media (DE) |
4.23(7.25) |
0.87(0.26) |
<0.01 |
|
||
|
Nivel de LDH, media (DE) |
465.3(473.4) |
301.5(107.2) |
<0.01 |
|
||
|
Nivel de ferritina |
817.9(955) |
813.6(955.7) |
0.84 |
|
||
|
Nivel de dímero-D |
1664.4(1758.78) |
516.2(216.1) |
<0.01 |
|
||
* Determinado mediante prueba X2 de Pearson o prueba exacta de Fisher según corresponda.
** Determinado mediante prueba T student o U de Mann-Whitney de acuerdo a su distribución.
En relación al laboratorio, se encontraron diferencias entre los pacientes hospitalizados comparados con aquellos no rehospitalizados, particularmente en el nivel de hemoglobina, plaquetas, linfocitos, procalcitonina, creatinina, deshidrogenasa láctica y dímero D (p=<0.03). Las comparaciones entre ambos grupos se describen en la Tabla 2.
Para identificar la contribución independiente de factores asociados a rehospitalización, se construyeron diversos modelos multivariados considerando variables candidatas aquellas que presentaran asociación positiva inicial con valor de P <0.2 y aquellas biológicamente plausibles, se utilizó regresión logística con método el método forward conditional identificando el mejor modelo presentado en la tabla 3.
Tabla 3: Análisis multivariado de factores asociados a rehospitalización
|
Variable |
OR Ajustado |
IC 95% |
P* |
|
Edad |
1.04 |
1.01-1.07 |
<0.01 |
|
Enfermedad Renal crónica |
44.2 |
4.96-393.3 |
<0.01 |
|
Obesidad |
13.34 |
3.38-52.68 |
<0.01 |
|
Neumopatía obstructiva |
14.33 |
2.63-77.85 |
<0.01 |
|
Tabaquismo |
6.62 |
2.74-15.99 |
<0.01 |
|
Ventilación mecánica invasiva |
5.88 |
1.02-33.83 |
0.04 |
*Determinado mediante regresión logística, forward conditional.
Prueba de Hosmer y Lemeshow para bondad de ajuste de 6.4 con 8 grados de libertad, sig 0.03
En el análisis multivariado la edad, presencia de enfermedad renal crónica, obesidad, neumopatía obstructiva, tabaquismo, ventilación mecánica invasiva en la hospitalización inicial presentaron asociación positiva a rehospitalización (p<0.04).
En este estudio evaluamos los factores de riesgo asociados a rehospitalización en pacientes COVID-19, con el objetivo de controlar la pandemia, atender oportunamente a los pacientes y optimizar los recursos nosocomiales, a través de medidas de prevención al identificar las variables epidemiológicas, clínicas o bioquímicas de riesgo.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), continúa provocando que muchos hospitales sobrepasen su capacidad, generando una crisis a nivel mundial [36]; el agente causante de esta infección es el coronavirus denominado SARS-CoV-2; los síntomas que caracterizan principalmente a COVID-19 son: tos seca (~50%), fiebre (~43%), mialgias (~36%), cefalea (~34%) y disnea (~29%). Algunos pacientes han manifestado diarrea (~19%) y en menor porcentaje (~10%) presentan anosmia [37]. La tasa de mortalidad de COVID-19 varía de 4.5% al 7% [38]. El tiempo de incubación, es de ~14 días después de la exposición al virus y la mayoría de los casos ocurren de 4 a 5 días posteriores al contacto con el virus [39].
Pacientes que fueron hospitalizados por COVID-19, tras haber sido dados de alta son re hospitalizados por recurrencia de SARS-Cov-2 y/o comorbilidades [40]; con base a lo anterior, realizamos un estudio de casos y controles en pacientes que fueron reingresados a nuestro hospital en un periodo de 1-6 meses (ingreso inicial por COVID-19); los resultados obtenidos fueron estadísiticamente significativos para las variables reportadas en la Tabla 5.
Nuestros resultados, sugieren la importancia de dar continuidad y seguimineto más estrecho a aquellos pacientes con edad elevada, enfermedad renal crónica, obesidad, neumopatía, tabaquismo y quienes hayan requerido ventilación mecánica invasiva.
Nuestros resultados, guardan relación similar a los principales factores de rehospitalización reportados en el extranjero, prinicpalmente en Europa (enfermedad renal crónica, obesidad, neumopatía, ventilación mecánica invasiva) así como las causas de la rehospitalización en nuestra población, siendo lo más prevalente las infecciosas. En cuanto a mortalidada los reingresos, se guardó relación a lo reportado con la literatura hasta el momento descrita.
Como se observo en nuestra población estudiada (reingresos), existió un grupo muy heterogéneo de complicaciones que requirieron de hospitalizaciones, que fueron desde complicaciones inmunológicas, cardiovasculares, infecciosas, que sin duda provocan mayor incapacidad a ésta población de por si ya deteriorada por COVID-19, y sin duda cabe destacar que un gran número de dichas complicaciones son patologias críticas que pueden llegar a aumentar el porcetaje de mortalidad.
CONCLUSIÓN
En nuestro estudio y población estudiada (latinoamericano), los factores de riesgo independientes asociados a rehospitalización e identificados en nuestro grupo de estudio, se reportan a continuación en número de veces en comparación al grupo control: enfermedad renal crónica (73.12, P < 0.01), obesidad (13.34, P < 0.01), neumopatía (14.33, P < 0.01), tabaquismo (6.62, P < 0.01), ventilación mecánica invasiva (5.88, P < 0.01) (Tabla 5).
Esto nos ayuda a identificar un “perfil de riesgo” en nuestra población de estudio, siendo pacientes potencialmente de alto riesgo a presentar rehospitalizaciones y complicaciones asociadas a la infección por COVID-19; quienes se pueden beneficiar de vigilancia más extrecha y seguimiento oportuno para ofrecer menor morbimortalidad al ser identifcados con “red flags”, asi como evitar rehospitalizaciones que pueden deteriorar mas al sistema de salud ya deteriorado por la pandemia.
Sin duda, a pesar de conocer mucho sobre el diagnóstico y tratamiento sobre esta nueva enfermedad endémica a nivel internacional, nos hemos dado cuenta que las complicaciones que se presentan por dicha enfermedad no pueden ser conocidas del todo, ya que por su naturaleza cambiante y dependiendo del tipo de población afectada, las complicaciones pueden llegar a ser muy heterogéneas, tanto que pueden ir desde complicaciones por sobreinfecciones que parecen ser las más comunes, hasta afectaciones sistémicas comprometiendo desde el sistema inmonológico con afectación neurologica, renal, activación de lupus, artritis, entre otras, hasta complicaciones trombofílicas con padecimientos tan temidos como tromboembolia pulmonar, eventos vasculares cerebrales y complicaciones endócrinas como cetoacidosis diabética, hasta arritmias cardaicas e inclusive disfuncion endotelial siendo factores de riesgo para infarto o cardimiopatias.
Sin duda, el hablar de COVID-19 es uno de los grandes retos en nuestra actualidad y hacia el futuro, por la gran heterogeneidad que presenta desde su presentación clínica, pero es aún un mayor reto hablar sobre las complicaciones que se pueden presentar posterior a una infección por COVID-19. El papel de este manuscrito es tratar de abordar desde nuestra experiencia de acuerdo a complicaciones identificadas en rehospitaliaciones por COVID-19, tratando de identificar los factores o perfil de los pacientes para así tratar de evitar complicaciones o muertes posteriores a dicha infección.
Sin duda no podemos dejar de ver que muchas de las hospitalizaciones o padecimeintos que estamos viendo actualmente en las salas de hospitalización son o pueden llegar a ser parte de complicación de los sistemas organicos compromemtidos por el COVID-19.
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